Скачать 0.84 Mb.
|
ПРОТОКОЛ психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры № ______________ __________ ________Код ПМПК Год Порядок № «_____» ____________200_ г. Ребенок (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________ Дата рождения/возраст________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон______________________________________________________________ Кем направлен на комиссию____________________________________________________________ Где обучается (воспитывается), история обучения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перечень документов, предоставленных для проведения обследования (отсутствующие документы вычеркнуть): свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия); выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума (далее ПМПк) либо территориальной ПМПК (далее ПМПК); выписку из медицинской карты; представление учителя-логопеда; представление врача-офтальмолога – для ребенка с нарушением зрения; представление воспитателя на ребенка дошкольного возраста; педагогическое представление на обучающегося; психологическое представление; письменные работы по математике и русскому (родному) языку, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка). 1. Общие сведения о ребенке Бытовые условия: отдельная квартира-общая квартира. Ребенок имеет отдельную комнату, вместе с ребенком в комнате _______(кол-во чел) Сведения о родителяхФИО матери_________________________________________________________________________Возраст______________Образование____________________________________________________Место работы_______________________________________________________________________ ФИО отца___________________________________________________________________________Возраст______________Образование_____________________________________________________Место работы________________________________________________________________________ Состав семьи (проживающие вместе)____________кол-во детей_____________________________ Взаимоотношения____________________________________________________________________ Состояние здоровья родителей: мать_____________________________________________________ отец_________________________________________________________________________________ Наличие хронических (нервно-психических) заболеваний: Мать________________________________________________________________________________ Отец________________________________________________________________________________ Анамнестические данные о ребенке:Возраст матери при рождении ребенка_______________Беременность (по счету)___________ Течение беременности (токсикоз, инфекции, интоксикация, падения, травмы, психозы, хронические заболевания): ____________________________________________________________________________________ Роды(по счету)____________Срок________Особенности протекания родов (досрочные, срочные, быстрые , стремительные, обезвоженные)________________________________________________ Стимуляция родов (механическая, химическая, электростимуляция)_________________________ Когда закричал ребенок_______________________________________________________________ Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя)_________________________________________________ Резус-фактор (отриц, полож ,совместимый)_______________________________________________ Вес___________Длина____________Оценка по шкале Апгар________Первое кормление на______ Вскармливание___________________Как взял грудь___________ Как сосал____________________ Наблюдались ли срыгивания, поперхивания______________________________________________ Грудное вскармливание до ____________________________________________________________ Когда выписалась из роддома________________Если задержалась, то почему______________________________________________________________________________ Диагноз при выписке_____________________________________________________________________________ Раннее психомоторное развитие(сроки появления показателей) Комплекс оживления_________Голову держит_________Ползает_________Сидит________ Стоит________Ходит_________Первые зубы______________Правша, левша, амбидектр Характер моторики: излишне подвижен, суетлив, неповоротлив_________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания_________________________________________________________________________ Раннее речевое развитие (сроки появления показателей) Гуление_______Лепет________Первые слова_______Простая фраза______Развернутая фраза____ Наличие (отсутствие) у ребенка дефектов слоговой структуры слов___________________________ Какие звуки долго произносил неправильно_______________________________________________ Была ли (и какая) реакция на речевые звуки_______________________________________________ Особенности понимания речи окружающих_______________________________________________ Состояние звукопроизношения__________________________________________________________ Возраст потери слуха: врожденная________________________Занимался ли с сурдопедагогом +/- _____________________________________________________________________________________ Заключение психиатра_________________________________________________________________ 2. Клинические особенности развития ребенк. Состояние органов слуха: восприятие шепота и разговорной речи в метрах, состояние лорорганов (заключение оториноларинголога): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние органов зрения (заключение окулиста) _____________________________________________________________________________________ Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень) и др._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Неврологический статус_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Клинические диагнозы____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Результаты сурдологического обследования Слухоречевое восприятие: Непроизвольная реакция без слухового аппарата (СА) и в СА: Голос+/- Имя+/- Свисток+/- барабан+ /- __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Условно-рефлекторная двигательная реакция в СА и без СА: Голос+/- Имя+/- Свисток+/- барабан+ /- ПА-па-па +/- Реакция:устойчивая/неустойчивая__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Различение двух неречевых звуков (барабан, дудка) в СА: +/-, устойчивое/неустойчивое __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Различение характеристик двух неречевых звуков в СА: один/много+/-, длинный/короткий+/-, громкий/тихий+/-_____________________________________________________________________ Различение двух речевых звуков (а-у) в CА: не различает, различает на слух/слухо-зрительно Устойчиво/неустойчиво, не имитирует/имитирует артикуляцию______________________________ _____________________________________________________________________________________ Различение/узнавание лепетных слов (гав-гав, мяу, пи-пи) в СА / без СА: не различает, различает на слух/слухо-зрительно, устойчиво/неустойчиво, не имитирует/имитирует артикуляцию_______ _____________________________________________________________________________________ Звукоподражание есть/нет, соотнесенное/несоотнесенное __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Исследование коммуникации и речи: Понимание жестов: не понимает/понимает/ все естественные жесты/жесты «дай, на, здравствуй, до свидания__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Устная речь: нет вокализаций/гласноподобные вокализации/ слоги/отдельные слова/2 и 3 словные фразы/ неразборчивая речь/связная речь______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Наличие звуков в речи: Гласные: звучные/беззвучные артикуляции_______________________________________________ Согласные смычные: звучные/беззвучные артикуляции_____________________________________ Щелевые: звучные/беззвучные артикуляции_______________________________________________ Соноры: звучные/беззвучные артикуляции________________________________________________ Лексика: Импрессивный словарь:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Экспрессивный словарь: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Способ коммуникации: естественные жесты/жестовая речь/дактильная речь/чтение с губ/устная речь/естественные жесты+вокализации+чтение с лица______________________________________ ____________________________________________________________________________________ Навыки чтения: Буквы: не знает/знает__________________________________________________________________ Не умеет /умеет читать, читает по буквам/по слогам/пословно_______________________________ ____________________________________________________________________________________ Уровень развития речи________________________________________________________________ Выводы/заключение по результатам сурдологического обследования _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактность___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Понимание инструкции________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характер деятельности___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Темп работы__________________________________________________________________________ Эмоционально-личностная сфера_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности внимания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мнестические процессы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности мышления_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие пространства_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие времени_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие величины, формы, цвета, размера________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выводы/заключения по результатам психологического обследования________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Особенности учебной деятельности Характер учебной деятельности______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Чтение ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Русский язык ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Математика_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Усвоение учебной программы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Особые мнения специалистов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Коллегиальное заключение ПМПК автономного округа _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Рекомендации ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности:
С заключением и рекомендациями психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ознакомлены, СОГЛАСНЫ НЕ СОГЛАСНЫ СОГЛАСНЫ ЧАСТИЧНО Родители (законные представители)_____________________________________________________ Заключение выдано____________________________________________________________________ (подпись родителей (законных представителей) ПРИЛОЖЕНИЕ 5 к порядку работы центральной психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Заключение психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ФИО ребенка_________________________________________________________________________ Дата рождения________________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата обследования_________________________№ протокола________________________________ Рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Председатель психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры _______________________________________________________________________ Врач-психиатр________________________________________________________________________ Учитель-дефектолог___________________________________________________________________ Учитель-логопед______________________________________________________________________ Педагог-психолог_____________________________________________________________________ М. П. ПРИЛОЖЕНИЕ 6 к порядку работы центральной психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Председателю Центральной ПМПК автономного округа __________________________________________ ФИО родителей (законных представителей) ФИО подростка старше 14-ти лет заявление. |
Внесен в государственный реестр нормативных правовых актов исполнительных органов государственной власти Ханты-Мансийского автономного... | Служба по контролю и надзору в сфере образования ханты-Мансийского автономного округа – Югры | ||
Департамент образования и молодежной политики ханты-мансийского автономного округа югры | Ханты- мансийском автономном округе Югре на 2010 год»,от 30 декабря 2009г. №250-оз «Об организации и обеспечении отдыха и оздоровления... | ||
В данном разделе содержится список всех нпа, когда-либо занесенных в Региональный реестр | Департамент природных ресурсов и несырьевого сектора экономики Ханты-Мансийского автономного округа—Югры | ||
Единый государственный реестр юридических лиц сведений (изменений в сведения) о некоммерческих организациях | Югры (далее – автономный округ) от 30. 06. 2010 №113, учитывая Методические рекомендации о порядке приема, учета, хранения, использования... | ||
«О резерве управленческих кадров организаций муниципального образования город Ханты-Мансийск» (в ред постановлений Администрации... | Ханты-Мансийского автономного округа – Югры. Методические рекомендации / / Сост. Е. Г. Мазурова, А. Г. Пачина, В. А. Рудаков, С.... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |