Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

Скачать 49.3 Kb.

Название	Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Рекомендуемый образец

Приложение 1

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

____________________________________________________________________

1.Статус_____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________________
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал _____________________________________________________________
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность__________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства_____________________________________________

_______________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской федерации, района, города, иного населенного пункта, _______________________________________________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

_________________________________________________________________________________________________________

регистрацию по месту жительства
7. Сведения о месте фактического проживания_____________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской федерации, района, города, иного населенного пункта,

__________________________________________________________________________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

8. Сведения о представителе (доверенном лице) _________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

__________________________________________________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)____________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере _________ рублей _____ коп.

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

средства перечислить:

Банковский Идентификационный Код (БИК)
ИНН
КПП
Корреспондентский счет
Наименование учреждения Банка
Назначение платежа
Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата (законного представителя)

Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________________________________________________________;

(указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________________________________ ;

(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________ .

(указать - не принималось (принималось)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.___________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________
________________________ ______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1- 11 заявления,

соответствуют представленным документам ____________________________

(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________

зарегистрированы _____________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

________________ _______________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки

(гражданина)__________________________________________________________

зарегистрированы____________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________ __________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Заявление об аннулировании поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала может быть подано до _____________________

(указать дату)

Похожие:

	20 тысяч рублей из средств материнского капитала Москве и Московской области сообщает, 20 апреля 2015 года вступил в силу Федеральный закон от 20. 04. 2015 №88-фз о единовременной...		Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств...
	Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств...		Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств...
	Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств...		Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств... Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал мк-4№
	Порядок обращения за единовременной выплатой из средств материнского... Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического...		Как получить единовременную выплату из средств материнского (семейного) капитала Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического...
	Как получить единовременную выплату из средств материнского (семейного) капитала Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического...		Как получить единовременную выплату из средств материнского (семейного) капитала Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru