Запрос о предоставлении информации о статье Расписания болезней
(образец № 9)
В Главный центр военно-врачебной экспертизы
Москва, Госпитальная пл., 3
От ФИО
Адрес для ответа
З А П Р О С
Я, ФИО, год рождения имею следующие жалобы на состояние здоровья: УКАЗАТЬ
Я обследован УКАЗАТЬ, ГДЕ ИМЕННО. Мне поставлены следующие диагнозы: ПЕРЕЧИСЛИТЬ
Прошу разъяснить, по какой статье проводится медицинское освидетельствование на призывном пункте призывника с данными диагнозами.
Прошу ответить письменно на моё обращение в срок, установленный ст. 12 п.1 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»
На основании ст. 13 п.1, п.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где говорится:
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
и ст.19 п.5,7 «Пациент имеет право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну», а также ст.23 Конституции РФ
не пересылать данное письмо и сведения, связанные с врачебной тайной, другим адресатам.
С уважением, ФИО
Подпись
ДАТА
Запрос в медицинское учреждение об уточнении диагноза
(образец № 10)
Главному врачу
УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ и АДРЕС
Медицинского учреждения
ФИО и адрес для ответа
(или ответ выдать на руки)
З А П Р О С
Я, ФИО, обследовался в (УКАЗАТЬ название медицинского учреждения), мной было получено заключение д.м.н. (указать ФИО врача), были поставлены различные диагнозы (см. в приложении №).
В соответствии со ст. 22 Об основах охраны здоровья граждан в РФ,
ПРОШУ Вас ответить на следующие вопросы:
ДАЛЕЕ СФОРМУЛИРУЙТЕ ВОПРОСЫ НА УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА согласно «своей» статье Расписания болезней
НАПРИМЕР, вопросы по статье 66 Расписания болезней.
Имеется ли по данным обследования поражение 3 и более межпозвонковых дисков у пациента ФИО?
Характер патологических изменений позвоночника подтвержден ли многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями?
Можно ли утверждать, что установленный пациенту ФИО остеохондроз имеет бессимптомное течение (грыжи Шморля)?
Имеются ли следующие признаки остеохондроза у пациента ФИО: нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции); снижение высоты межпозвонкового диска; отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре; смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии; патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции); сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений, краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры?
Подтвержден ли болевой синдром при физической нагрузке неоднократными обращениями за медицинской помощью?
Является ли установленный пациенту ФИО диагноз болезнью позвоночника (последствием болезни позвоночника) или врожденной деформацией или пороком развития?
Какова степень нарушений функций позвоночника при данной стадии заболевания?
Ответ на запрос прошу выдать на руки мне или представителям по доверенности.
Приложение:
ДАТА: ФИО пациента - /подпись/
Запрос о предоставлении информации о Стандартах и периодичности диагностики
(образец № 11)
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
или Комитет по здравоохранению по ЛО г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.
Страховая компания по ОМС
Адрес
Территориальный фонд ОМС по СПБ
196084, СПб, Московский пр., 120
или Территориальный фонд ОСМ ЛО
197110, СПб, Крестовский пр., 18/а
От ФИО гражданина
Адрес для ответа:
АДРЕС
ЗАПРОС
Я, ФИО, обслуживаюсь в вашей страховой компании. Я имею заболевание: УКАЖИТЕ, КАКОЕ ИМЕННО. Состою на диспансерном учете в ГП №.
Прошу сообщить мне:
какая диагностика согласно Стандартам оказания медицинской помощи должна проводиться по заболеванию (УКАЗАТЬ ДИАГНОЗ);
Какова периодичность (частота) проведения этой диагностики.
Прошу дать ответ по существу обращения в установленный законом срок.
ДАТА ФИО и подпись
Заявление о постановке на диспансерный учет и выдаче заверенной
копии карты диспансерного наблюдения
(образец № 12)
Главному врачу ДПО №___ или ГП № ___ Санкт-Петербурга,
(адрес поликлиники)
Копии (без приложений):
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
или Комитет по здравоохранению Лен. обл.
191024, г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.
Отдел по здравоохранению ________________ района
(почтовый адрес)
Медицинская страховая компания,
в которой юноша застрахован
(почтовый адрес)
От (ФИО пациента)
Адрес для ответа:
З А Я В Л Е Н И Е
Я, (ФИО пациента год рождения) ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.
Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации).
Я нуждается в лечении и наблюдении по месту жительства.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,
Прошу:
1) поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста);
2) оформить и выдать заверенную надлежащим образом копию формы-30 (карты диспансерного наблюдения);
3) письменный ответ выдать на руки или (отправить по вышеуказанному адресу).
Напоминаю, что, в соответствии с ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Приложения на___листах:
Дата Подпись (пациента или представителя по доверенности)
Запрос о выдаче заверенной копии истории болезни
(образец № 13)
Главному врачу БОЛЬНИЦЫ №___
Санкт-Петербурга или ЛО
(адрес больницы)
Копия:
Отдел по здравоохранению Вашего
(указать район) района
(почтовый адрес)
От ФИО пациента
Адрес для ответа:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (ФИО юноши год рождения) был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в (название медицинского учреждения).
На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,
ПРОШУ Вас:
Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни № (ФИО и дата рождения гр.);
Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни № (медицинской карты) на руки мне;
Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.
Дата
Подпись пациента
Лист уточненного диагноза
(образец № 14)
Лист уточненного диагноза
из детской амбулаторной карты ФИО гражданина год рождения
ГУЗ ГП №…. Детского поликлинического отделения №….
Адрес поликлиники …..
Лист 1
Листов 5
Беременность (через запятую перечислить)
Роды (через запятую перечислить)
-
Дата
|
Врач-специалист
|
Диагноз
|
Страница карты
|
10,05,1992
|
Ортопед
|
Ягодичные складки ассиметричные, вальгусная установка левой стопы
|
32
|
29,09,1992
|
Педиатр
|
Острый ринит
|
37
|
20,11,1993
|
Педиатр
|
Острый ринит
|
41
|
02,02,1993
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
46
|
23,10,1993
|
Педиатр
|
Грипп
|
58
|
08,08,1995
|
Дерматолог
|
Дерматит
|
72
|
08,08,1995
|
Хирург
|
Инфицированная колотая рана верхней губы
|
73
|
11,08,1995
|
Окулист
|
Гнойный коньюктивит
|
76
|
18,08,1995
|
Дерматолог
|
Дерматит
|
76
|
19,09,1995
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
78
|
25,09,1995
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
83
|
30,10,1995
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
83
|
14,11,1995
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
84
|
29,02,1996
|
Педиатр
|
ДЖВП
|
87
|
06,06,1996
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
93
|
05,08,1996
|
Педиатр
|
ОРВИ
|
98
|
Итого:
ОРВИ –
ЧМТ (черепно-мозговая травма) -
Приступов -
И т.д.
Если не один лист, то необходимо их прошить.
Запрос в поликлинику о предоставлении выписки из амбулаторной карты
(образец № 15)
Главному врачу ГУЗ ГП №
УКАЖИТЕ НОМЕР И
АДРЕС ПОЛИКЛИНИКИ
От ФИО и АДРЕС пациента
ЗАПРОС
Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ) с (УКАЖИТЕ ВРЕМЯ), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (УКАЖИТЕ ВРАЧА) с (УКАЖИТЕ ГОД) (если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение).
ДАЛЕЕ ОПИШИТЕ КОГДА И ГДЕ ВЫ ОБСЛЕДОВАЛИСЬ, ЛЕЧИЛИСЬ, КАКУЮ ДИАГНОСТИКУ ВЫ ПРОХОДИЛИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ (если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на неё).
На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст.ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,
ПРОШУ:
Сообщить, нуждаюсь ли я в стационарном или амбулаторном обследовании, т.е. проведении дополнительной диагностики на данный момент в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;
Если нуждаюсь, то указать, какую диагностику необходимо провести в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;
Выдать мне надлежащим образом заверенную выписку из амбулаторной карты с указанием в ней
- полной информации о моем заболевании в соответствии с МКБ-10,
- срок диспансерного наблюдения,
- необходимости дополнительной диагностики на данный момент;
Дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу (или письменный ответ на запрос выдать на руки).
Приложения на __ листах:
ДАТА: ПОДПИСЬ:
Доверенность
(образец № 16)
ДОВЕРЕННОСТЬ
место и дата выдачи прописью
Я,____________, «___» ___________19__ года рождения, паспорт серии _______, № _______, выдан______________________________, проживающий по адресу:_____________________________, доверяю:
___________(ФИО доверенного лица), «___» ___________19_ года рождения, паспорт серии _______, № _______, выдан______________________________, проживающей по адресу:_____________________________,
___________(ФИО доверенного лица), «___» ___________19_ года рождения, паспорт
серии ______, № _______, выдан______________________________, проживающей по адресу:_____________________________,
представлять мои интересы во всех судах Российской Федерации, Конституционном Суде Российской Федерации, судебных, административных и правоохранительных органах, органах дознания, следствия, полиции, в прокуратуре, следственных органах Следственного Комитета при прокуратуре Российской Федерации, и любых иных правоохранительных органах, организациях, учреждениях, независимо от формы собственности, со всеми правами, какие предоставлены законом заявителю, истцу, ответчику, третьему лицу, защитнику, потерпевшему, его представителю, в том числе с правом: знакомиться со всеми материалами дела, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, участвовать в рассмотрении дела, в том числе об административных правонарушениях, обжаловать постановления суда и должностных лиц, получать решение или иное постановление, выносимое по жалобе по делу об административном правонарушении, подписание исковых заявлений, заявлений в порядке гл. 25 ГПК РФ, предъявление их в суд, предъявление в суд жалоб в порядке ст. 125 УПК РФ, предъявление жалоб в порядке ст. 124 УПК РФ, передачу спора на рассмотрение третейского суда, предъявлять встречные иски.
Полностью или частично отказываться от исковых требований, изменять их размер, признавать иски, изменять предмет или основание иска, заключать мировые соглашения, обжаловать судебные постановления, предъявлять исполнительные документы к взысканию, с правом на подачу любых других документов, в том числе подачу кассационных жалоб, жалоб в порядке надзора, заявление отводов и ходатайств, получение исполнительных документов с правом на отзыв исполнительных документов, получение и истребование необходимых документов в административных и иных органах, организациях и учреждениях, независимо от формы собственности, в том числе в органах регистрации актов гражданского состояния, обжалование действий судебных приставов, совершать иные процессуальные действия.
Ведение моего дела и представления моих интересов во всех медицинских учреждениях с правом присутствия на всех консультациях и обследованиях, включая рентгенологические, с правом знакомиться с подлинниками медицинских документов, отражающими состояние моего здоровья, с правом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство для меня или отказом от него, с правом получения во всех медицинских учреждениях медицинских справок и выписок из истории болезни, а также сведений, полученных при моём обследовании и лечении; ведение дела и представления моих интересов во всех призывных комиссиях и военных комиссариатах с правом присутствия при моём медицинском освидетельствовании, заседании призывной комиссии, знакомиться с документами, относящимися к решению вопроса о категории моей годности к военной службе, в войсковых частях и соединениях. При этом подавать от моего имени любые заявления, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверяю указанным выше физическим лицам ведение моих дел во всех международных представительствах, посольствах и консульствах всех зарубежных государств на территории Российской Федерации с правом получения выездной визы из Российской Федерации и въездной визы зарубежных государств в мой заграничный паспорт №, выданный РУВД (дата) и действующий по (дата).
Доверяю давать согласие любым организациям, учреждениям независимо от формы собственности на любую обработку моих персональных данных с любой целью на неограниченный срок. Доверенность выдана с правом получения присужденного имущества и денежных средств.
Доверенность выдана сроком на три года с правом передоверия
Запрос о составе призывной комиссии и врачей-специалистов
(образец № 17)
Главе администрации (Вашего) района
г. Санкт-Петербурга
(почтовый адрес главы районной администрации)
Начальнику отдела военного
комиссариата Санкт-Петербурга (Ленинградской области)
по (Вашему) району
(почтовый адрес отдела военкомата
СПб, ЛО по Вашему району)
Военному комиссару Санкт-Петербурга
190121, СПБ, Английский пр., 8/10
(для информации)
(Военному комиссару Ленинградской области
191180, СПб, наб. р. Фонтанки, 90.)
От ФИО призывника,
Адрес для ответа:
ЗАПРОС
В соответствии с пунктом 2 ст. 24 Конституции РФ и пунктами 1, 2, подпунктом 3 пункта 4, подпунктом 2 пункта 8 ст. 8 ФЗ № 149 от 27.07.2006 «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и статьей 8 ФЗ № 8 от 09.02.2009 «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», п.п. 31,32 Инструкции по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу (Приказ № 400 от 02.10.07),
прошу сообщить мне:
1) персональный состав призывной комиссии МО №___ (указать номер вашего муниципального образования) (основной и резервный), утвержденный постановлением администрации Санкт-Петербурга (на осенний или весенний период 201_года);
2) персональный состав врачей-специалистов (основной и резервный), осуществляющих медицинское освидетельствование граждан, подлежащих призыву на военную службу, утвержденный администрацией______ района (на осенний или весенний период 201_года).
Прошу ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Дата Подпись
Запрос о графике работы и приема граждан в районном отделе военного комиссариата
(образец № 18)
Главе администрации (указать ваш район)
района г. СанктПетербурга
Адрес
Военному комиссару Санкт-Петербурга
СПб, Английский пр., 8/10
От ФИО
Адрес для ответа
ЗАПРОС
Прошу:
предоставить график работы отдела военного комиссариата по (указать ваш район) району, т. е. указать количество рабочих дней в неделю, продолжительность рабочего дня, дни приема граждан, наличие выходных дней работы военкомата и остальную информацию, касающуюся моего запроса.
Ответить письменно на моё обращение в срок, установленный ст. 12 п.1 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»
С уважением, ФИО
Дата Подпись
Запрос о предоставлении текста Распоряжения Комитета по здравоохранения об утверждении перечня медицинских учреждений для обследования призывников
(образец № 19)
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д.1
Комитет по здравоохранению Ленинградской области 191024, Санкт-Петербург, Невский пр., д.113
Отдел по здравоохранению
(указать ваш район) района
адрес
Медицинская страховая компания ОМС
адрес
От ФИО
Адрес
З А П Р О С
Я, ФИО, год рождения, прошу предоставить мне список лечебных учреждений, рекомендуемых для дополнительного амбулаторного и стационарного медицинского освидетельствования граждан, призывающихся в ряды вооруженных сил РФ, утвержденный на (УКАЗАТЬ ГОД) Правительством Санкт-Петербурга, и список, утвержденный правительством Ленинградской области также по данному запросу на (УКАЗАТЬ ГОД).
В случае если списки за ___ год остаются в силе на ____ год, то прошу также указать этот факт и приложить список по Санкт-Петербургу и список по Ленинградской области за ____ год к ответу.
Прошу также ответить письменно по существу на моё обращение в срок, установленный ст. 12 п.1 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
С уважением, ФИО
ДАТА ПОДПИСЬ
Заявление о состоянии здоровья юноши в призывную комиссию
(образец № 20)
Председателю призывной комиссии МО №
(указать номер Вашего муниципального образования)
(почтовый адрес главы районной администрации)
Заместителю председателя призывной комиссии МО №
(указать номер Вашего муниципального образования)
(почтовый адрес отдела военкомата СПб по Вашему району)
Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу МО №
(указать номер Вашего муниципального образования)
(почтовый адрес призывного пункта)
От ФИО призывника (или ФИО доверенного лица)
Адрес для ответа.
З А Я В Л Е Н И Е
Я, ФИО доверенного лица, действуя на основании доверенности №.___, являюсь доверенным лицом моего доверителя ФИО призывника.
Считаю своим гражданским долгом сообщить о его годности к военной службе нижеследующее.
Также полагаю необходимым указать в данном заявлении медицинские учреждения, где ранее мой доверитель проходил обследования, наблюдался и лечился, для истребования оттуда медицинских документов.
Призывник (ФИО) имеет отягощённую наследственность, которая является причиной наличия многих хронических (или одного хронического) заболеваний.
Подробно опишите наличие хронических заболеваний и патологий в роду, причины смерти близких родственников и пр. (см. «Вопросник по здоровью).
Призывник (ФИО) родился (далее подробно описать протекание беременности и роды, опираясь на «Вопросник по здоровью»).
Призывник (ФИО) рос часто болеющим ребёнком, с детства страдал многочисленными (или одним) хроническими заболеваниями.
Подробно опишите период раннего развития ребенка (первый год жизни), перенесенные заболевания, наличие диспансерных учетов у врачей (см. «Вопросник по здоровью»).
Призывник (ФИО) с раннего детства отличался повышенной нервной возбудимостью эмоциональностью, испытывал трудности в общении со сверстниками и педагогами.
Подробно опишите особенности характера и темперамента Вашего сына, его поведение в подростковый период, условия семейного воспитания, укажите, были ли у него психические травмы, как он переносит конфликтные ситуации.
В настоящее время у призывника ухудшилось состояние здоровья (перечислить жалобы и симптомы заболеваний) и он прошел (проходит) дополнительное обследование. Ему установлены (если уже установлены) следующие диагнозы (перечислить диагнозы), рекомендовано наблюдение в поликлинике по месту жительства. Рекомендации выполняются.
В течение жизни призывник наблюдался, обследовался и проходил лечение в следующих медицинских учреждениях: ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (Роддом №, Детская поликлиника №, Диагностический центр, Больница №, Городская поликлиника и пр.)
На основании вышеизложенного настоятельно,
прошу:
приобщить данное заявление к личному делу призывника ФИО;
истребовать из указанных в данном заявлении медицинских учреждений медицинские документы, подтверждающие наличие у призывника заболеваний, и сведения о его состоянии здоровья;
приобщить данные документы к личному делу призывника;
оформить на моего доверителя повестку на медицинское освидетельствование и вручить её надлежащим образом;
предоставить возможность ознакомиться с личным делом призывника ФИО до и после медицинского освидетельствования;
по результатам медицинского освидетельствования выдать на руки заверенные копии листов медицинского освидетельствования, оформленные врачами-специалистами;
не проводить в отношении моего доверителя розыскные мероприятия;
ответить на данное заявление по существу в установленный законом срок
Дата Подпись
Заявление об ознакомлении с личным делом
(образец № 21)
Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга или (Ленинградской области) по _____________ (указать) району
(для информации)
Военному комиссару Санкт-Петербурга
190000, Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10
(Военному комиссару Ленинградской области
191180, г. Санкт- Петербург, наб. р. Фонтанки, 90)
От______________(указать ФИО призывника)
Адрес для ответа_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я (указать ФИО и год рождения призывника), состою на воинском учете в отделе военного комиссариата Санкт-Петербурга по (указать ваш район) или (ЛО) по (указать ваш район).
На основании п. 2 ст.24 Конституции РФ, ст. 14 ФЗ « О персональных данных», п. 2, ст. 25 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,
ПРОШУ:
предоставить мне возможность ознакомления с материалами личного дела призывника (ФИО);
предоставить мне возможность осуществления фотофиксации содержания моего личного дела;
приобщить данное заявление к личному делу призывника.
ФИО призывника ПОДПИСЬ:
« » ____________20_г.
Акт-опись личного дела призывника
(образец № 22)
АКТ-ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЛИЧНОМ ДЕЛЕ ПРИЗЫВНИКА (ФИО)
Санкт-Петербург, район, где (учрежден.) и адрес Дата, время
Мы, нижеподписавшиеся,
В помещении призывного пункта по (указать ваш район) району в присутствии (ФИО, должность должностного лица) были ознакомлены (или пытались ознакомиться) с личным делом призывника (ФИО).
Ознакомление проходило (подробно опишите как), например, из рук или под диктовку должностного лица, или вы сами имели возможность читать, листать. Производилась ли видео или фотосъемка ознакомления без вашего согласия. Торопили ли вас или ознакомление проходило в спокойной обстановке. Опишите подробно.
Если вам препятствовали в ознакомлении с личным делом, то следует описать как именно, а также указать к кому (прокуратура, иные надзорные инстанции) вы обращались по телефону или вызывали полицию на место происшествия.
Если дело не дошло до ознакомления, то составляется акт о нарушениях (следует подробно описать, кто нарушал, какие ваши права и каким именно образом).
В результате ознакомления в деле были обнаружены следующие документы и записи:
ДАЛЕЕ ПЕРЕЧИСЛИТЬ ВСЕ ДОКУМЕНТЫ, КОТОРЫЕ НАХОДЯТСЯ В ДЕЛЕ.
УКАЗАТЬ, КАКИЕ ЗАПИСИ ИМЕЮТСЯ НА ОБЛОЖКЕ (карандашом или ручкой), В УЧЕТНОЙ КАРТЕ И ПР.
ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗАТЬ, КАКИЕ ЛИСТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЕСТЬ В ДЕЛЕ, И, КАКИЕ ЗАПИСИ В НИХ СДЕЛАНЫ ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ (особое внимание уделите графе «ДИАГНОЗ по-русски», ДАТА заполнения и КАКОЙ ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ заполнил лист МО).
От каких дат врачи – специалисты определяли Вам категорию годности, а так же даты об установлении Вам категории годности ст. врачом.
Даты и номера (№) протоколов заседаний ПК, где в отношении Вас было принято какое либо решение (как районом, так и субъектом).
Всего в дело вложено ____(указать количество листов).
Листы в деле не пронумерованы.
Прошито (указать количество прошитых листов) или листы не прошиты.
Листы МО заполнены не полностью или записи на одном листе (каком?) от разных дат.
Опись документов на последней странице обложки дела отсутствует и так далее.
ДАТА
ДАЛЕЕ ПОДПИСИ СВИДЕТЕЛЕЙ (ФИО, подпись, паспортные данные, адрес регистрации)
Заявление о заверении копий медицинских документов
(образец № 23)
Начальнику отдела военного
комиссариата Санкт-Петербурга
или Ленинградской области
по (указать ваш район) району
(для информации)
Военному комиссару Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, Английский пр., 8/10
ИЛИ (Военному комиссару Ленинградской области)
191180, СПб, наб. р. Фонтанки, 90
От (указать ФИО призывника)
Адрес для ответа
З А Я В Л Е Н И Е
Я, ФИО, год рождения, в порядке п. 26 Инструкции по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан РФ,
ПРОШУ:
1. сверить и заверить копии медицинских документов (в приложении).
2. приобщить данное заявление, а также копии заверенных медицинских документов к
личному делу призывника.
3. ответить на данное заявление в установленный законом срок.
Приложение на ____листах:
перечислить все прилагаемые документы c указанием дат.
ФИО - /Подпись / Дата
Заявление в суд на бездействие начальника районного отдела военного комиссариата
(образец № 24)
В районный суд (указать район)
Заявитель:
ФИО и адрес
Заинтересованное лицо:
Начальник отдела военного комиссариата
г. Санкт-Петербурга по _______ району
ФИО и адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обжаловании бездействия заинтересованного лица
в порядке 25 главы ГПК РФ
Я, ФИО, год рождения, считаю, что в отношении меня имело место незаконное бездействие начальника ОВК СПб по __________ району ФИО, выразившееся в неисполнении обязанности по истребованию медицинских документов до 15 марта (15 сентября) 201__ года.
В соответствии со ст. 247 ч.1 ГПК РФ указываю, что данным бездействием нарушено мое право на определение категории годности в соответствии с установленной законом процедурой. Также данное бездействие возлагает на меня обязанность по прохождения повторного необоснованного обследования.
Обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
ДАТА года я предоставил в ОВК информацию о том, в каких медицинских учреждениях я проходил обследования (копия заявления прилагается). В частности, были представлены ксерокопии медицинских документов из (УКАЗАТЬ медицинские учреждения) и сведения по диспансерному наблюдению из районной поликлиники (УКАЗАТЬ).
Таким образом, ОВК СПб по ___________ району располагал информацией о том, в каких учреждениях я прохожу обследования в связи с хроническими заболеваниями.
Я состоял на диспансерном учете в (УКАЗАТЬ) у врача-ортопеда с 20___ года; а также на диспансерном учете у врача-невролога. В поликлинике взрослой сети (УКАЗАТЬ) я состою на диспансерном учете у врача-хирурга и врача-невролога. За все время наблюдения я неоднократно обследовался и в районной поликлинике, и в других учреждениях, проходил назначенные курсы лечения
ДАТА мои доверенные лица ознакомились с моим личным делом в отделе ВК по __________ району. Документы о моем состоянии здоровья и обследованиях, которые должен был затребовать военный комиссариатом, в деле отсутствовали (опись дела прилагается).
Юридическая позиция.
На основании ст. 5.1 Федерального закона № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» граждане при постановке на воинский учет, призыве проходят медицинское освидетельствование врачами-специалистами: терапевтом, хирургом, невропатологом, психиатром, окулистом, оториноларингологом, стоматологом, а в случае необходимости - врачами других специальностей.
Врачи, руководящие работой по медицинскому освидетельствованию граждан, указанных в пункте 1 настоящей статьи, по результатам медицинского освидетельствования дают заключение о годности гражданина к военной службе по следующим категориям:
А - годен к военной службе;
Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями;
В - ограниченно годен к военной службе;
Г - временно не годен к военной службе;
Д - не годен к военной службе.
Порядок организации и проведения медицинского освидетельствования граждан, указанных в пункте 1 настоящей статьи, определяется Положением о военно-врачебной экспертизе.
В соответствии с р.II п.15 Положения о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 №565) освидетельствование граждан ...при призыве на военную службу проводят врачи-специалисты: хирург, терапевт, невролог, психиатр, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог.
В соответствии с п.4 Положения о военно-врачебной экспертизе (утв.Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 №565) «При освидетельствовании проводятся изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент проведения экспертизы в целях определения категории годности к военной службе... с учетом результатов ранее проведенного обследования и с вынесением письменного заключения»
На основании п. 10 Положения о военно-врачебной экспертизы (утв. Постановлением Правительства РФ № 565 от 04.07.2013) медицинские организации независимо от организационно-правовой формы обязаны сообщить в 2-недельный срок по запросам отделов военных комиссариатов сведения о гражданах, характеризующие состояние их здоровья, в том числе о гражданах, состоящих на диспансерном учете по поводу других заболеваний с указанием диагноза и даты постановки на учет, представлять медицинские карты амбулаторных больных и при необходимости другие медицинские документы, а также иные сведения, необходимые для проведения освидетельствования граждан.
В соответствии с п.4 Инструкции (Приложение №3 к приказу Минобороны РФ, Минздрава РФ от 23.05.2001 №240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе» «Ежегодно до 15 марта военный комиссариат истребует: из психоневрологичеких, наркологических, противотуберкулезных кожно-венерологических и других диспансеров — списки лиц, состоящих на учете;
из других медицинских учреждений — списки лиц, состоящих на диспансерном учете и переболевших в течение последних 12 месяцев инфекционными и паразитарными болезнями, ...выписки из медицинских карт стационарного больного, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования и другие медицинские документы, характеризующие состояние здоровья призывников. Руководители организаций независимо от форм собственности обязаны представить указанные сведения и медицинские документы по запросам военных комиссариатов в 2-недельный срок».
В соответствии с п.36 разд V приказа Министра обороны от 02.10.2007 №400 «Медицинское освидетельствование граждан при призыве на военную службу проводится в установленном порядке».
ХОДАТАЙСТВУЮ перед судом:
об истребовании из отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга по _________ району личного дела призывника ФИО.
ПРОШУ суд:
Признать незаконным бездействие начальника отдела военного комиссариата г. Санкт-Петербурга по ____________ району ФИО, выразившиеся в неисполнении обязанности по истребованию медицинских документов и сведений в отношении меня до 15 марта (15 сентября) 201_ года;
Обязать начальника ОВК по ___________ району ФИО истребовать в установленном порядке медицинские документы и сведения из следующих медицинских учреждений: ПЕРЕЧИСЛИТЬ.
В случае выявления нарушений законности вынести и направить в адрес начальника ОВК по ____________ району частное Определение об устранении нарушения законодательства на основании ст. 226 Гражданского процессуального Кодекса РФ.
|
