к Административному регламенту Форма Руководителю органа опеки и попечительства по _________________
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________
дата рождения ____________________
паспорт: серия ________ N __________
выдан ____________________________
_________________________________
адрес регистрации _________________
_________________________________
_________________________________
адрес проживания ________________
_________________________________
_________________________________
телефон: дом. _____________________
раб. ______________________________ Заявление Я, __________________________________________________________,
прихожусь гражданину, желающему установить опеку (попечительство) над совершеннолетним гражданином, признанным в установленном порядке недееспособным (не полностью дееспособным), ________________
(степень родства)
не возражаю против назначения гражданина ___________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________
в качестве опекуна (попечителя) над подопечным ______________________
(Ф.И.О. подопечного)
_________________________________________________________________
____________________ ____________________ _______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи) Приложение 5
к Административному регламенту Блок-схема предоставления государственной услуги "Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над совершеннолетними гражданами, признанными в установленном порядке недееспособными (не полностью дееспособными)"
Приложение 6
к Административному регламенту Форма (на бланке органа опеки и попечительства) Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование,____________________________________________________________ ________________ Проводилось обследование условий жизни _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или
____________________________________________________________________ ______________
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, _________________________________________________________________________ ___
(серия, номер, кем и когда выдан) Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Профессиональная деятельность* ____________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина,
____________________________________________________________________ ______________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
____________________________________________________________________ ______________
или не полностью дееспособного гражданина)
*Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание
____________________________________________________________________ ______________
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
____________________________________________________________________ ______________
дееспособного гражданина)
составляет
|
| кв. м, состоит из
|
| комнат, размер каждой комнаты:
|
| кв. м,
|
| кв. м,
|
| кв. м на
|
| этаже в
|
| этажном доме.
|
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________
(нужное указать) Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________
(нужное указать) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________
(нужное указать) Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем))**
____________________________________________________________________ ______________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Место работы, должность или место учебы
| Родственное отношение
| С какого времени проживает на данной жилой площади
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** Ненужное зачеркнуть.
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, _________________________________________________________________________ ________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)*** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Дополнительные данные обследования _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, _________________________________________________________________________ ________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные
____________________________________________________________________ ______________
с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________
|
|
|
|
| (должность руководителя органа опеки и попечительства)
|
| (подпись)
|
| (Ф.И.О.)
|
М.П. *** Ненужное зачеркнуть. Приложение 7
к Административному регламенту Форма Опекунское удостоверение N ________ Выдано _____________________________________________________
(Ф.И.О. опекуна)
_____________________________________________________________
в том, что ____________________________________________________
(указывается постановление, распоряжение,
__________________________________________________________________
приказ (в творительном падеже) и должность лица, подписавшего документ)
__________________________________________________________________
от "_____" ___________ 20____ года N _______ он (она) назначен(а) опекуном над личностью и имуществом недееспособного(ой) _________________________________________________________________.
(Ф.И.О. подопечного)
Действительно по ____________________________________________
Примечание: на опекуна возлагаются обязанности защищать личные и имущественные права опекаемого, являться его представителем на суде и во всех государственных и муниципальных учреждениях без предъявления каких-либо иных документов, кроме настоящего удостоверения.
Руководитель
__________________________ ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение 8
к Административному регламенту Форма Попечительское удостоверение N ___________ Выдано ______________________________________________________
(Ф.И.О. попечителя)
_____________________________________________________________
в том, что _____________________________________________________________
(указывается постановление, распоряжение,
______________________________________________________________
приказ (в творительном падеже) и должность лица, подписавшего документ)
______________________________________________________________
от "_____" ___________ 20____ года N _______, он (она) назначен(а) попечителем над не полностью дееспособным _______________________
_________________________________________________________________.
(Ф.И.О. подопечного)
Действительно по ____________________________________________
Руководитель
__________________________ ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П. |