(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя)
(при наличии) _____________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) ____
___________________________________________________________________________ Сведения о филиале <4> ___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
по следующим основным образовательным программам <2>:
N п/п
| Наименование основной образовательной программы
| Уровень образования
| Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
| Профессия, специальность и направление подготовки
| Год начала реализации основной образовательной программы
| Срок получения образования
| Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году по формам обучения
| Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)
| Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)
| Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)
| Код
| Наименование
| Код
| Наименование
|
|
| очная
| очно-заочная
| заочная
| семейное образование или самообразование
|
|
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени
секретности <3> ___________________________________________________________
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности) Номер контактного телефона (факса) филиала организации <4> ________________
Адрес электронной почты филиала организации (при наличии) <4> _____________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" филиала организации (при наличии) <4> __________________________ Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной
аккредитации:
┌─┐
│ │ прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес
└─┘ электронной почты ________________________;
┌─┐
│ │ направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о
└─┘ государственной аккредитации нет необходимости. Дата заполнения "__" ____________ 20__ г. __________________ _____________________ ________________________________
(наименование (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество (при
должности организации <5>/ наличии) руководителя
руководителя индивидуального организации <5>/
организации) <5> предпринимателя) индивидуального предпринимателя) М.П. --------------------------------
<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<2> Заявитель заполняет таблицы с учетом соответствующего уровня образования.
<3> Для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
<4> При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<5> Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности). Приложение N 4 Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. N 193 Форма
____________________________________________
полное наименование аккредитационного органа ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства о государственной
аккредитации (временного свидетельства
о государственной аккредитации) Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации
(временного свидетельства о государственной аккредитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1>, данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
место нахождения организации в соответствии с ее уставом/место жительства
индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц/основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя),
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе Сведения о филиале <2> ___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину для выдачи дубликата свидетельства
о государственной аккредитации (временного свидетельства
о государственной аккредитации) Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя)
(при наличии) _____________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) ____
___________________________________________________________________________ Дата заполнения "__" _____________ 20__ г. __________________ _____________________ ________________________________
(наименование (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество (при
должности организации <3>/ наличии) руководителя
руководителя индивидуального организации <3>/
организации) <3> предпринимателя) индивидуального предпринимателя) М.П. --------------------------------
<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<2> При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<3> Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).3>2>1>3>3>3>2>1>5>4>3>2>1>5>5>5>4>4>4>3>2>4> |