Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты


Скачать 41.58 Kb.
НазваниеЗаявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 2
к Порядку осуществления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан
в Российской Федерации, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 30.11.2004 № 294

(образец)
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)


Наименование документа, удостоверяющего личность




Дата выдачи




Номер документа




Дата рождения




Кем выдан




Место рождения




3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя




Дата выдачи




Номер документа




Дата рождения




Кем выдан




Место рождения







Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя




Номер документа




Дата
выдачи




Кем выдан





В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:


4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

4.1. по категории

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

в соответствии с Федеральным законом:

(указываются статьи, дата и № соответствующего Федерального закона)

4.2. по категории

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

в соответствии с Федеральным законом:

(указываются статьи, дата и № соответствующего Федерального закона)













Дата

Подпись заявителя




Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста






К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.




шт.

2.




шт.

3.




шт.










5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер
заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста











(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер
заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста










Похожие:

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconЗаявление о назначении и доставке ежемесячной денежной выплаты
Принадлежность к гражданству – гражданин рф, иностранный гражданин, лицо без гражданства

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconПрика з
«Решение о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты Почетным гражданам города Пензы»

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconЗаявление о признании семьи нуждающейся в поддержке и назначении...

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconЗаявление о признании семьи нуждающейся в поддержке и назначении...

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconЗаявление лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином,...
Уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconОбразец заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, устанавливаемой...
Федерального закона «О ветеранах», погибшего при исполнении обязанностей военной службы, (далее – едв)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconПрика з
«Решение о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты председателям Советов ветеранов, районных Советов общественности по...

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconПостановление от 25 октября 2012 г. N 176/650 об утверждении порядка...
В соответствии с Законом Кировской области от 28. 06. 2012 n 162-зо "О ежемесячной денежной выплате по уходу за третьим ребенком...

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconЗаявление о доставке ежемесячной денежной выплаты
Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты iconПриказ от 2 февраля 2011 г. N 18 об утверждении административного...
Правительства Республики Мордовия от 21 сентября 2010 г. N 378 "Об утверждении Положения о порядке выплаты пожизненного ежемесячного...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск