Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
Скачать 46.18 Kb.
|
УПФР в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала Иванова (Петрова) Елена Ивановна (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) ____________________________________________________________________ 1.Статус мать (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) указать номер СНИЛС …......... 3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал МК-4№........... 4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан Управлением ПФР в г.Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области - дата выдачи ….... 5. Документ, удостоверяющий личность: паспорт серия номер кем выдан …..... дата выдачи …..... 6. Адрес места жительства : индекс, г. Тамбов, улица......., дом...., кв..... 7. Сведения о месте фактического проживания: индекс, г. Тамбов, улица......., дом...., кв..... 8. Сведения о представителе (доверенном лице) 9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)____________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере 20 000 рублей 00 коп. двадцать тысяч рублей (сумма прописью) средства перечислить:
Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки не лишалась; (указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) не совершала (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки не принималось; (указать - не принималось (принималось) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки не принималось ; (указать - не принималось (принималось) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки не принималось . (указать - не принималось (принималось) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). …............................. (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1.Копия паспорта 2.Копия страхового свидетельства 3. Копия сертификата. 4. Справка из кредитного учреждения. ________________________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя) Данные, указанные в пп. 1- 11 заявления, соответствуют представленным документам ____________________________ (подпись специалиста) с расшифровкой Заявление и документы гражданки (гражданина) Ивновой Е.И. зарегистрированы _______№______________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял ________________ _______________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) с расшифровкой (линия отреза) Расписка-уведомление (извещение)Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) Ивановой Е.И. зарегистрированы___№______________________________________________ (регистрационный номер заявления)Принял____________________ __________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) Заявление об аннулировании поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала может быть подано до _____________________ (в течение одного месяца со дня подачи.) |
Похожие:
 | Москве и Московской области сообщает, 20 апреля 2015 года вступил в силу Федеральный закон от 20. 04. 2015 №88-фз о единовременной... |  | |
| | ||
| | ||
| Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического... | | Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического... |
| Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического... | | Если сумма остатка средств материнского капитала после его использования составляет менее 25 тысяч рублей, выплачивается размер фактического... |