Подготовлено с использованием системы


Скачать 93.37 Kb.
НазваниеПодготовлено с использованием системы
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 1

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком "V"):




1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;




1) в форме бумажного бланка;




2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования




2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;










3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):




1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;





2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;





3) ветхостью и непригодностью полиса;





4) утратой ранее выданного полиса;





5) окончанием срока действия полиса 2.


1. Сведения о застрахованном лице

1.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 3

1.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 4)

1.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)5
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):




1) работающий гражданин Российской Федерации;




2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;




3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;




4) работающее лицо без гражданства;




5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии
с Федеральным законом “О беженцах”;




6) неработающий гражданин Российской Федерации;




7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;




8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;




9) неработающее лицо без гражданства;




10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 6

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность


1.10. Серия




1.10. Номер




1.11. Дата выдачи
1.12. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 7:

а) почтовый индекс



















б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)


ж) № дома (владения)




з) корпус (строение)




и) квартира




к) дата регистрации по месту жительства





лицо без определенного места жительства 8

1.14. Адрес места пребывания 9 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс



















б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)


ж) № дома (владение)




з) корпус (строение)




и) квартира




1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 10:

а) вид документа


б) серия




в) номер




г) кем и когда выдан
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без



гражданства): с




по







(число, месяц, год)




(число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)


(при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний




служебный




1.18.2. Адрес электронной почты .
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных 11

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица 12

3.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 13.

3.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:






















мать




отец




иное




(нужное отметить знаком “V”)






















3.6. Вид документа, удостоверяющего личность


3.7. Серия




3.8. Номер




3.9. Дата выдачи


3.10. Контактный телефон: код




домашний




служебный




4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.










(подпись застрахованного лица/его представителя14)




(расшифровка подписи)



Дата:







(число, месяц, год)



Заявление принял:













(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))




(расшифровка подписи)




Дата:




М.П.




(число, месяц, год)






Выдано временное свидетельство №
















(подпись застрахованного лица/
его представителя15)




(расшифровка подписи)



1 Исправления не допускаются.

2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

3 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 1.2 – 1.18 не заполняются.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле, обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком “V”.

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

13 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 3.2 – 3.10 не заполняются.

14 Нужное подчеркнуть.

15 Нужное подчеркнуть.

Похожие:

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы гарант

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы гарант

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы гарант

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы
Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам

Подготовлено с использованием системы iconПодготовлено с использованием системы
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
filling-form.ru

Поиск