Заявление


Скачать 154.07 Kb.
НазваниеЗаявление
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Вх.№_____________________ В ООО «СМО «Спасение»

от ___________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса1
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федераль-ным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком «V»):




1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;




1) в форме бумажного бланка;




2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования




2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;










3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком «V»):




1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;




2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;




3) ветхостью и непригодностью полиса;




4) утратой ранее выданного полиса;




5) окончанием срока действия полиса2.

  1. Сведения о застрахованном лице3

1.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации




    1. Фамилия





















































































(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)

    1. Имя





















































































(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

    1. Отчество

(при наличии)5


















































































(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)


1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):




1) работающий гражданин Российской Федерации;




6) неработающий гражданин Российской Федерации;




2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




4) работающее лицо без гражданства;




9) неработающее лицо без гражданства;




5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;




10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;


Не являюсь (гражданин, интересы которого я представляю, не является) высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года
№ 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6 ___________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)


1.6. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения







.







.













(число, месяц, год)

1.8. Место рождения _________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9.Вид документа, удостоверяющего личность____________________________

1.10. Серия _______________________1.10. Номер __________________________________

1.11. Кем и когда выдан _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

1.12. Гражданство __________________________________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)


1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации7: а) почтовый индекс


















б) субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район _______________________________ г) город_________________________________________________________

д) населенный пункт ___________________________________е) улица _____________________________________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)__________________ з) корпус (строение)________________и) квартира_____________________________

к) дата регистрации по месту жительства







лицо без определенного места жительства8




1.14. Адрес регистрации по месту пребывания или фактического пребывания застрахованного (нужное подчеркнуть) 9:

а) почтовый индекс






















б) субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)


в) район ________________________________________




г) город_________________________________________________________
д) населенный пункт ___________________________________е) улица _______________________________________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)__________________

з) корпус (строение)________________

и) квартира_____________________________

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации10:

а) вид документа __________________________________б) серия ________________ в) номер__________________________________

г) кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина, лица без гражданства, лица, имеющего статус беженца):

с _______________________ по ___________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)









































1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)



1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом):

домашний__________________

служебный__________________

мобильный_____________________

1.18.2. Адрес электронной почты_______________________________________________________________________________________




  1. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных11




    1. Фамилия





















































































(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

    1. Имя





















































































(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

    1. Отчество

(при наличии)


















































































(указывается в точном соответствии с записью в полисе)




2.4. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения







.







.













(число, месяц, год)

2.6. Место рождения _________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в в документе, удостоверяющем личность)


2.7. Номер полиса12:


















































3. Сведения о представителе застрахованного лица13

3.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации14


3.2. Фамилия _______________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя____________________________________________________________________________________________________________

(указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4.Отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________________________

(указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)


3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать




отец




иное




(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________________

3.7. Серия________________ 3.8. Номер____________________________

3.9. Кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________

3.10. Контактный телефон (c кодом):

домашний________________

служебный______________ мобильный______________________


4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Подпись______________________ / __________________________________ дата ___________________________________

(застрахованного лица/его представителя15) (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
Заявление принял:
___________________________________ / ________________________________________ дата ___________________________

(подпись представителя страховой медицинской (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

организации (филиала)

М.П.

Выдано временное свидетельство №






Подпись______________________ / __________________________________

(застрахованного лица/его представителя16) (расшифровка подписи)

1 При заполнении заявления исправления не допускаются

2 Для, лиц указанных в п. 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования

3 Пункты 1.2.-1.18 обязательны для заполнения

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного

8 Отмечается знаком «V»

9 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства

10 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования

11 Указывается в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца

13 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

14 В случае совпадения отметить знаком “V”.

15 Нужное подчеркнуть

16 Нужное подчеркнуть

Похожие:

Заявление iconЗаявление о постановке на учет предоставляется
Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...

Заявление iconЗаявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...

Заявление iconЗаявление анкета
Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво

Заявление iconОбразе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется

Заявление iconСтатья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может...
Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...

Заявление iconДокументы на продаваемую площадь
Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет

Заявление iconЗаявление
Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности

Заявление iconСтатья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может...
На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...

Заявление iconКак правильно заполнить заявление
Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы

Заявление iconЗаявление юридического лица
Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск