Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке


Скачать 22.57 Kb.
НазваниеОбразец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке


В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

                                 _________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

               

                                 ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

                                ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес)

состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз)

с “___”_____________г.

По характеру психического расстройства_______________________________________________

(указать Ф.И.О.)

нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ,

                                                                   ПРОШУ:

Разрешить госпитализацию в недобровольном порядке

________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

                                (указать Ф.И.О., дату рождения)

зарегистрированного по адресу:________________________________________________________                                                                         (указать полный адрес)

в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Приложение:

1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.

2. Справка из психоневрологического диспансера.

3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

4. Квитанция об оплате госпошлины.

Дата     

                                                      

Подпись

Похожие:

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconОбразец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию,...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconСудье Центрального районного суда г. Челябинска
Принудительное помещение гражданки Данилиной Л. В. в соответствии со ст. 203 Упк РФ в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconМедицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconФорма №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,...
После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconМетодическое письмо «о порядке ведения медицинской документации и...
Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconМетодическое письмо «о порядке ведения медицинской документации и...
Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconМетодическое письмо «о порядке ведения медицинской документации и...
Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconМетодическое письмо «о порядке ведения медицинской документации и...
Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconОбразец заявления о признании, порядке и об условиях исполнения приговора...
Образец заявления о признании, порядке и об условиях исполнения приговора суда иностранного государства, которым осужден гражданин...

Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке iconПриказ
Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск