Скачать 171.18 Kb.
|
Приложение № 1 (наименование территориального органа ФМС) Регистрационный номер (заполняется должностным лицом)
М.П.2 ЗАЯВЛЕНИЕ 3 Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Воссоединение с семьей
Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество Смирнова Валентина Петровна, (в случае изменения фамилии, урожденная Иванова Валентина Петрова, фамилия изменена в связи с вступлением в брак имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, 10.10.2004 года причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения 10.05.1976 года, г.Киев Украинской ССР 3. Пол женский (мужской, женский) 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Гражданка Узбекистана, ранее состояла в гражданстве СССР, гражданство иных государств не имела и не имею. (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве паспорт гражданина Узбекистана CN256256, выдан 01.01.2007 года ГОВД (если да, указать наименование г.Навои. Документов, дающих право на проживание в третьих государствах, не имею. иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации да состояла до распада СССР в 1991 году, свидетельство о рождении VI-ТА №123123, (если да, то основание и дата ОЗАГС Ленинского района г.Киева 23.05.1976 года его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) 7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации нет (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение) 8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5 обязуюсь предоставить документ о выходе из гражданства Республики Узбекистан в течение (документ, подтверждающий указанные сведения) одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации. Заявление об отказе от имеющегося гражданства отправлено в Посольство Республики Узбекистан 03.10.2011г. по почте 9. Национальность русская (указывается по желанию) 10. Вероисповедание (указывается по желанию) 11. Образование и специальность по образованию, профессия высшее, инженер, в 1999 году окончила Гулистанский Государственный Университет, диплом АТ №123456 выданный (какое учебное заведение, где и когда окончено, 01.07.1999 года г.Гулистан Республики Узбекистан номер диплома, дата и место выдачи) 12. Ученая степень, ученое звание не имею (номер диплома, дата и место выдачи) 13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака I-АИ № 582541, выдано (женат (холост), замужем (незамужняя), 21.02.2004 г. ОЗАГС Кировского района г. Екатеринбурга Свердловской области разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 заработная плата по основному месту работы 17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 665566551122, выдан 01.01.2007 ИФНС №10 Орджоникидзевского района г.Екатеринбурга (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 19. Владеете ли русским языком владею свободно, сертификат о прохождении тестирования (документ, подтверждающий сведения, по русскому языку А254564, выдан РУДН 01.03.2013 года его номер, дата и место выдачи) 20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная (военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) 21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 8 с 29.01.2013 года, (с какого времени, Вид на жительство 82 № 0246572, выдан 10.01.2013 г. УФМС России по Свердловской в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего области указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 9 К указанной категории лиц не отношусь (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) 23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) особого статуса не имею (вид документа, его номер, кем и когда выдан) 24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации не выдворялась (если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении) 25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла (если да, то указать, где, в какой период, последняя должность, звание, чин) 26. Привлекались ли к уголовной ответственности 10 не привлекалась (если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора) 27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства) 28. Адрес места жительства, телефон г.Екатеринбург, ул.Ленина, д.25, кв.25 Тел: 8922-111-0000 29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 11 Проживаю по месту регистрации 30. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Узбекистана CN256256, выдан (при наличии указать вид 01.01.2007 года ГОВД г.Навои документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) Вместе с заявлением представляю следующие документы копии: вида на жительство, паспорта, свидетельства о рождении, свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении дочери, паспорта мужа; сертификат о прохождении тестирования по русскому языку, справки формы №2-НДФЛ
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра 2 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе. 5 Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации. 6 При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение. 7 Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано. 8 Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации. 9 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. 10 Указываются неснятые и непогашенные судимости. 11 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. 12 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы. 13 Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы 14 Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |