О Б Р А З Е Ц З А П О Л Н Е Н И Я Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления Государственной жилищной инспекцией
Ростовской области государственной услуги
«Лицензирование деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Ростовской области»
Форма
В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
| управлению многоквартирными домами
| Для юридического лица:
| Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:
| Общество с ограниченной ответственностью «Жилищно-коммунальный Холдинг города Батайска
| (ООО «ЖКХ горда Батайска»)
| ОГРН:
| 1136181000471
| ИНН: 6141043456
|
| КПП: 614101001
|
| Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:
|
| Свидетельство о государственной регистрации юридического лица
|
| серия
| 61
| №
| 007052051 дата: 28.01.2013
| Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:
|
| Свидетельство о постановке на учет российской организации в налоговом органе
|
| серия
| 61
| №
| 007601645 дата: 28.01.2013
| Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
| Межрайонная инспекция ФНС № 11 по Ростовской области
| Адрес места нахождения юридического лица (из учредительных документов) (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону – района в городе)
| юридический: 344058, г. Ростов –на-Дону, пр. Стачки, д.205, ком. 5
| фактический: 344058, г. Батайск, ул. Ленина, д. 9, офис № 3
| Контактный телефон, факс, e-mail: 8(863)244-15-17, 8(918)371-05-21, jkh-bataisk@mail.ru
|
| Для индивидуального предпринимателя:
| Фамилия
| ________-------------------------------------
| Имя
| ------------------------------------------
| Отчество (при наличии)
| -------------------------------------------
| Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):
|
| серия
|
| номер
|
| выдан
|
| (когда, кем)
| Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону – района в городе)
| (указывается в соответствии с адресом места регистрации)
|
|
| ОГРН:
|
| ИНН:
|
| Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:
|
|
| серия
|
| №
| дата:
| Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
органе
|
|
|
| серия
|
| №
| дата:
| Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
|
| Контактный телефон, факс, e-mail:
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности согласно приложению к заявлению*.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (с указанием даты, номера и суммы)
платежного поручения; наименования Банка, в котором производился платеж):
| № 00000011, от 25.01.2015, 30000 (тридцать тысяч рублей)
| Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии:
| № 7, выдан Государственной жилищной инспекцией Ростовской области, 25 января 2015г.
| (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи1)
|
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации**:
____www.reformagkh.ru,__www.jkh-bataisk.ru____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что:
- у должностного лица, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии, отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;
- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;
- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: __________________ДА, jkh-bataisk@mail.ru ____________________________ _________________
(да/нет, адрес электронной почты)
Я, _________________________________Иванова Ольга Ивановна ______________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. Приложение: - копия квалификационного аттестата;
- опись документов. Дата заполнения: «_30 » __января_ 2015 г.
_генеральный директор_____________ _____________ ____О.И. Иванова___
***(наименование должности должностного лица (подпись) (Ф.И.О)
соискателя лицензии)
М.П
* Раздел заполняется в случае, если до 1 мая 2015 года на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии соискателем лицензии осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами
**Представляются в случае осуществления соискателем лицензии предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии
***Уполномоченное лицо представляет копию документа, подтверждающего полномочия на представительство, дату и номер документа.
1 -Указать дату выдачи квалификационного аттестата в Госжилинспекции.
Приложение 1 к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами Адреса мест осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, расположенными на территории Ростовской области:
Адрес многоквартирного дома
| Год
постройки
| Общая площадь многоквартирного дома
| Муниципальное
образование
| Улица
| Номер
дома
| г. Батайск
| Ленина
| 4
| 1989
| 1120 м 2
| г. Батайск
| Ленина
| 9
| 1992
| 1095, 9 м 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата заполнения: «_30_» __января_ 2015 г.
______ генеральный директор _______ _____________ _______ О.И. Иванова______
*(наименование должности должностного лица (подпись) (Ф.И.О)
соискателя лицензии)
М.П. *Уполномоченное лицо представляет копию документа, подтверждающего полномочия на представительство, дату и номер документа. |