Все данные надо переносить абсолютно точно (букву в букву, цифру в цифру), даже если в свидетельстве о регистрации тс содержатся ошибки, допущенные органом гибдд при выдаче документов. Такие ошибки переносятся в заявление без изменений ( т е в стиле «как есть»). Перед

Название

Тип

Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Внимание! Прочесть ОБЯЗАТЕЛЬНО !!!

Полную ответственность за правильность заполнения страхового полиса несет лицо, заполняющее бланк настоящего заявления. Поэтому, при заполнении заявления, все данные надо переносить абсолютно ТОЧНО (букву в букву, цифру в цифру), даже если в свидетельстве о регистрации ТС содержатся ошибки, допущенные органом ГИБДД при выдаче документов. Такие ошибки переносятся в заявление БЕЗ изменений ( т.е в стиле «как есть»).

Перед отправкой заявления необходимо перепроверить внесенные данные очень внимательно. Небрежность заполнения данных крайне нежелательна, так как в случае оформления страхового полиса с ошибками, допущенными по вине лица, заполнившего настоящий бланк, претензии НЕ принимаются и деньги НЕ возвращаются. Для контроля качества и, по необходимости, определения по чьей виде был неверно оформлен страховой полис, ОДИН экземпляр настоящего заявления БЕЗ изменений (в том виде, в котором он был получен), приобщается к оформленному страховому полису, и предаётся страхователю, а второй хранится в ЕДС АВЕРС.

З А Я В Л Е Н И Е
о заключении договора страхования гражданской ответственности лица, управляющего транспортным средством вне территории Российской Федерации
1.Страхователь :

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью, или полное наименование юридического лица)

Дата рождения страхователя:	Россия
(гражданство физического лица или ИНН юридического лица)
паспорт
(документ, удостоверяющий личность гражданина или номер свидетельства о регистрации юридического лица)		(серия)		(номер)

(Выдан кем и когда, код подразделения)			(день)	(месяц)	(год)

Адрес:

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Контактные телефоны: +7

О Б Я З А Т Е Л Ь Н О !!!

Прошу заключить от моего имени договор страхования на срок действия: дней / месяц(ев)

час.

мин.

С даты: «

201

г.

2. Транспортное средство


(М а р к а)		(М о д е л ь)		(Категория ТС)		(точный объём двигателя в см./куб.)


(Гос. регистрационный знак)	(регион)	(год выпуска ТС)	(место регистрации ТС - населенный пункт)

Идентификационный номер транспортного средства (VIN)		Шасси (рама) №
	(П о л н о с т ь ю !)		(если нет № кузова)
Кузов №		Двигатель №

3. Территория действия договора страхования:

- только Украина* (для оформления полиса украинского ОСГПО*)
- только Украина и/или Молдова и/или Беларусь	Для оформления Зеленой карты
- ВСЕ страны системы «Зеленая карта»	Для оформления Зеленой карты

4.Иные сведения :

(Любые иные сведения, которые могут быть полезны…)

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ:

Внимание! Прочесть ОБЯЗАТЕЛЬНО !!!

Полную ответственность за правильность заполнения страхового полиса несет лицо, заполняющее бланк настоящего заявления. Поэтому, при заполнении заявления, все данные надо переносить абсолютно ТОЧНО (букву в букву, цифру в цифру), даже если в свидетельстве о регистрации ТС содержатся ошибки, допущенные органом ГИБДД при выдаче документов. Такие ошибки переносятся в заявление БЕЗ изменений ( т.е в стиле «как есть»).

Перед отправкой заявления необходимо перепроверить внесенные данные очень внимательно. Небрежность заполнения данных крайне нежелательна, так как в случае оформления страхового полиса с ошибками, допущенными по вине лица, заполнившего настоящий бланк, претензии НЕ принимаются и деньги НЕ возвращаются. Для контроля качества и, по необходимости, определения по чьей виде был неверно оформлен страховой полис, ОДИН экземпляр настоящего заявления БЕЗ изменений (в том виде, в котором он был получен, приобщается к оформленному страховому полису, и предаётся страхователю, а второй хранится в ЕДС АВЕРС.

З А Я В Л Е Н И Е
о заключении договора страхования гражданской ответственности лица, управляющего транспортным средством вне территории Российской Федерации
1.Страхователь : Иванов Иван Иванович (Ivanov Ivan)

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью, или полное наименование юридического лица)

Дата рождения страхователя: 12.10.1976 г.	РФ
(гражданство физического лица или ИНН юридического лица)
паспорт гр-на РФ		22 16		348277
(документ, удостоверяющий личность гражданина или номер свидетельства о регистрации юридического лица)		(серия)		(номер)
ОУФМС России по Цыхленскому району города Перми (код 770-035)			05	10	2003
(Выдан кем и когда, код подразделения)			(день)	(месяц)	(год)

Адрес:

411289

Россия, Брянская область

Октябрьский

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

город Дзержинск

площадь Деникина

345