Получено в электронном виде с Единого портала


Скачать 71.79 Kb.
НазваниеПолучено в электронном виде с Единого портала
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы




Дело №




Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций

место для фотографии




ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ
ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия

ИВАНОВ




























Имя

ИВАН

2. Пол




Х

М




Ж































Отчество

ИВАНОВИЧ

3. Дата рождения

01.01.1961

4. Место рождения

Г. ЛЕНИНГРАД
















5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Х

Да




Нет
















Фамилия

СИДОРОВ

























Имя




Пол




Х

М




Ж

























Отчество




Дата смены

01.01.2010

Место
смены

Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “




” л.










6. Адрес места жительства

Субъект

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Район

ПРИМОРСКИЙ

Населенный пункт

Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Улица

ПР. БОГАТЫРСКИЙ

Дом

12

Корпус

*

Строение

*

Квартира

585

Дата регистрации

01.01.1999






















7. Адрес







места пребывания




фактического проживания

























Субъект




Район




Населенный пункт




Улица




Дом




Корпус




Строение




Квартира




Срок регистрации

с




по




8. Телефон

89211111111

9. Адрес электронной
почты (по желанию)

IVANOV@MAIL.RU

10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)

Серия

4014

Номер

111111

Дата выдачи

25.05.2014




Кем выдан

ТП №70 ОУФМС РОССИИ ПО СПб И ЛО В ПРИМОРСКОМ Р-НЕ СПб

11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)



















Х

Да




Нет
















Организация

В/Ч 111111

Год

1999

12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)






















Да

Х

Нет
















Организация




Год




13. Имею заграничный паспорт

Серия

71

Номер

0000001

Дата выдачи

01.02.2010

Орган, выдавший паспорт

ФМС 78039


Оборотная сторона

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы,
номер войсковой части

Адрес организации,
войсковой части

поступления

увольнения

08.2004

02.2010

НЕ РАБОТАЮ

СПБ ПР. БОГАТЫРСКИЙ Д.12 КВ. 585

02.2010

Н.В.

Бухгалтер ООО «МЕРА»

СПб. Ул. Правды, д.2





















































































Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “




” л.










Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ



ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

Подпись заявителя

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

19.08.2014







Дата получения паспорта нового поколения







Подпись заявителя









Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов




Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер




Оформлен паспорт нового поколения

Серия




Номер




Дата оформления




Похожие:

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск