Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
| место для фотографии
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
| 1. Фамилия
| ИВАНОВ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| ИВАН
| 2. Пол
|
| Х
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| ИВАНОВИЧ
| 3. Дата рождения
| 01.01.1961
| 4. Место рождения
| Г. ЛЕНИНГРАД
|
|
|
|
|
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
| Х
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Фамилия
| СИДОРОВ
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| Пол
|
| Х
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| Дата смены
| 01.01.2010
| Место смены
| Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
| ” л.
|
|
|
| 6. Адрес места жительства
| Субъект
| САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
| Район
| ПРИМОРСКИЙ
| Населенный пункт
| Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
| Улица
| ПР. БОГАТЫРСКИЙ
| Дом
| 12
| Корпус
| *
| Строение
| *
| Квартира
| 585
| Дата регистрации
| 01.01.1999
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Адрес
|
|
| места пребывания
|
| фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
| Субъект
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
|
| Срок регистрации
| с
|
| по
|
| 8. Телефон
| 89211111111
| 9. Адрес электронной почты (по желанию)
| IVANOV@MAIL.RU
| 10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
| Серия
| 4014
| Номер
| 111111
| Дата выдачи
| 25.05.2014
|
| Кем выдан
| ТП №70 ОУФМС РОССИИ ПО СПб И ЛО В ПРИМОРСКОМ Р-НЕ СПб
| 11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
| Х
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
| В/Ч 111111
| Год
| 1999
| 12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| Х
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 13. Имею заграничный паспорт
| Серия
| 71
| Номер
| 0000001
| Дата выдачи
| 01.02.2010
| Орган, выдавший паспорт
| ФМС 78039
|
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
| Месяц и год
| Должность и место работы, номер войсковой части
| Адрес организации, войсковой части
| поступления
| увольнения
| 08.2004
| 02.2010
| НЕ РАБОТАЮ
| СПБ ПР. БОГАТЫРСКИЙ Д.12 КВ. 585
| 02.2010
| Н.В.
| Бухгалтер ООО «МЕРА»
| СПб. Ул. Правды, д.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
| ” л.
|
|
|
| Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
| 19.08.2014
|
|
| Дата получения паспорта нового поколения
|
|
| Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
| Дата приема документов
|
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Регистрационный номер
|
| Оформлен паспорт нового поколения
| Серия
|
| Номер
|
| Дата оформления
|
| |