Скачать 0.52 Mb.
|
(лицевая сторона заявления) В государственную инспекцию гостехнадзора ______________________________________ (наименование инспекции) От_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _____________ место рождения _______________________________________ (республика, край, область, _______________________________________________________________________________, автономный округ, район, населенный пункт) проживающего (ей) _____________________________________________________ (адрес места жительства, пребывания) ______________________________________________________ Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию), вид (ы) _________________________________________________________________________ Серия (и) __________ номер (а) ____________________________________________________ Выдан (ы) ______________________________________________________________________ (когда, кем) _______________________________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ (*) Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________________________________________ (окончанием подготовки, ______________________________________________________________________________________________ срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки) Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______________________ _____________________ серия ___________ номер ___________________________________ Категория (квалификация) ________________получил (а) ______________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование органа и дата выдачи) К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮ 1Документ об обучении __________________ серии ____ номер________________________ (наименование) ______________________________________________________________________________________________ (наименование органа и дата выдачи) _____________________________________________________________________________________________ 2.Удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) серии _ _____ номер_____________ 3.Медицинскую справку _____ №__________ от «____»____________ 20___ г., выданную _____________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения) 4.Индивидуальную карточку ______________________________________________________ 5.Фотографию размером 3*4 _____ шт. 6. Документ об уплате государственной пошлины (квитанция за выдачу (замену) № _______ от «____»________________ 20___г. (указывается в случае предъявления квитанции лично заявителем) 7.Прочие документы (перечислить)_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ «_____» __________ 20 ___ г. __________________________________________________ (подпись заявителя) (оборотная сторона заявления) По базе лишенных права управления в ГИБДД проверен в ___________________________ (наименование инспекции) _____________________________________________________________________________ Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Государственный инженер – инспектор гостехнадзора _________________________ района « ___ » ____________20___ г. ________________________________________________ (подпись, фамилия инспектора гостехнадзора) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Направить запрос Допустить к экзаменам Выдать удостоверение Заменить удостоверение Выдать удостоверение взамен утраченного Отказать с указанием причин _____________________________________________________________________________ (нужное зачеркнуть, указать причины отказа) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Государственный инженер – инспектор гостехнадзора _________________________ района « ___ » ____________20___ г. ________________________________________________ (подпись, фамилия инспектора гостехнадзора) ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО 1. Удостоверение тракториста – машиниста (тракториста)
(нужное подчеркнуть) Внесенные в графу «особые отметки» удостоверения тракториста – машиниста (тракториста) ограничительные или разрешительные записи о наличие квалификации (ий) Тракторист – машинист _____________________________________________________ Машинист экскаватора ____________________________________________________ Машинист бульдозера ________________ ____________________________________ Машинист автогрейдера _______________ ___ _________________________________ Машинист катка самоходного_______________ _____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Индивидуальная карточка _______________________________________________________ Указанные документы получил (а) « ___ » _________20__ г. ______________________________________________________ (подпись заявителя) ________________________________________________________________________________________________ ( * ) Заявление о предоставлении услуги составляется в единственном экземпляре и подписывается заявителем. Заявление может быть заполнено от руки или распечатано посредством электронных печатающих устройств. Документы, составленные на иностранном языке, должны представляться с заверенным их переводом на русский язык. Не принимаются к производству документы, имеющие подчистки, либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, а также исполненные карандашом. Документы не должны иметь серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание. Приложение 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по приему экзаменов на право управления самоходными машинами и выдаче удостоверений тракториста-машиниста (тракториста) Блок-схема предоставления государственной услуги Прием и регистрация заявления с прилагаемыми документами Рассмотрение заявления с прилагаемыми документами Выдача или направление заявителю уведомления об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги Сообщение заявителю информации или направление заявителю (выдача заявителю лично) уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги Проведение экзаменов Оформление и выдача (замена) удостоверения (временного удостоверения) |
Псковской области», постановлением Администрации Псковской области от 08 сентября 2009 г. №342 «Об утверждении Положения о Главном... | Главным государственным управлением сельского хозяйства, ветеринарии и государственного технического надзора Псковской области государственной... | ||
Псковской области органами исполнительной власти Псковской области", постановлением Администрации области от 27 декабря 2013 г. N... | Департаментом государственного строительного и технического надзора Смоленской области государственной функции «Осуществление государственного... | ||
Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, боевой и специальной техники, состоящей на вооружении... | Инспекцией государственного технического надзора Камчатского края государственной услуги по регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных... | ||
«О реализации мероприятия «Поддержка начинающих фермеров» государственной программы Калининградской области «Развитие сельского хозяйства»... | Инспекции государственного технического надзора Томской области, а также обеспечения единообразного подхода к применению законодательства... | ||
Инспекции государственного технического надзора Томской области, а также обеспечения единообразного подхода к применению законодательства... | Об утверждении административного регламента предоставления Инспекцией государственного технического надзора Камчатского края государственной... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |