Скачать 52.44 Kb.
|
Заполняется только чернилами черного цвета ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество МЕДВЕДЕВА ТАТЬЯНА ЛЕОНТЬЕВНА ДЕВ.БЕССОНОВА 1983 Г.ХАБАРОВСК________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где) 2. Число, месяц, год рождения 18.09.1961____ 3. Пол ___ЖЕН. 4. Место рождения Г.ХАБАРОВСК____________________________________ (страна/республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации) ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ, (индекс, страна/республика, Г.Хабаровск, ул.ЛЕНИНА, Д.26, КВ.24 край, область, населенный пункт) __тел._914-544-23-22______________________________________________ (улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство __РФ________. Если одновременно имеется гражданство другого государства, указывается какого именно _____НЕТ_____ 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации серия _08 07___ номер _725645 выдан "06__" _02______ _2008 года ОУФМС РОССИИ ПО ХАБАРОВСКОМУ КРАЮ В ИНДУСТРИАЛЬНОМ Р-НЕ Г.ХАБАРОВСКА (кем выдан) 8. Цель получения паспорта _ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ______ __________________________________________________________________ (для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране)) 9. Получение паспорта __ВЗАМЕН ИСПОЛЬЗОВАННОГО___________________ (первичное, в дополнение к имеющемуся, __________________________________________________________________ взамен использованного, испорченного, утраченного) 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? ДА ИЛИ НЕТ_______________________________________________________________ (если да, то по линии какой организации и в каком году) Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? _______________________________НЕТ_____________ __________________________________________________________________ (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены) 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) _______________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? ____НЕТ_______________________________ __________________________________________________________________ 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? __________________НЕТ_______________________________ __________________________________________________________________ 14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА 1 ЛИСТЕ
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой. 15. Имею паспорт (заграничный) серии _62__ Номер 5530756, выданный "24" __08_______ 20_06 г. ____УВД 143____________________________ (кем выдан) Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН. "__" ____________ 20__ г. Подпись ┌────────────────────┐ Дата приема документов "__" ______ 20__ г. │ │ │ Медведева │ Регистрационный номер ____________________ │ │ └────────────────────┘ Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________ Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________ Паспорт получил ___________________________________ (подпись) "__" __________________ 20__ года (дата его выдачи) |
Карточка заполняется с применением пишущей или электронно-вычислительной машины шрифтом черного цвета либо ручкой с пастой (чернилами)... | Пользоваться шариковой ручкой с чернилами черного цвета, использование ручек со стирающимися чернилами не допускается | ||
Информация, предоставляемая физическим и юридическим лицам при обращении за разъяснениями об исполнении государственной функции/государственной... | Заявление (приложение n 1, n 3 к Административному регламенту) заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или... | ||
Заявление (приложение n 1, n 3 к Административному регламенту) заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или... | Заявление (приложение n 1, n 3 к Административному регламенту) заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или... | ||
Заявление (приложения №1, №3 к Административному регламенту) заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или... | Заявление на оформление паспорта старого образца заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или от руки разборчиво... | ||
Заявление на оформление паспорта старого образца заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или от руки разборчиво... | Заявление на оформление паспорта старого образца заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или от руки разборчиво... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |