В министерство здравоохранения московской области

Скачать 271.85 Kb.

Название	В министерство здравоохранения московской области
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от Общества с ограниченной ответственностью «Василек»

(указать наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

Генерального директора

Васильева Василия Васильевича

Или по доверенности № 5 от 02.02.2016

Иванова Ивана Ивановича

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица,

уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/ лица,

уполномоченного действовать от имени

индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций
Прошу переоформить лицензию (и)* на осуществление фармацевтической деятельности

№ ЛО-50-02-000555-11 , выданную(ые) Министерством здравоохранения Московской области ______________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии_______________20.08.2011___,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,

в связи:

_V_* - с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (лицензиях).

___* - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

__V_* внесением в переоформляемую(ые) лицензию(и) видов работ, оказываемых услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», составляющих лицензируемый вид деятельности и выполняемых на основании имеющейся(ихся) лицензии(й), но ранее не указанных в ней(них).

(* нужное указать)

*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

№	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
	Для юридического лица (медицинской организации)
1	Организационно-правовая форма юридического лица	Общество с ограниченной ответственностью
2	Полное наименование юридического лица	Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)	ООО «Василек»
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)	Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
5	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	149900, Московская область, г. Балашиха, ул. Ленина, д. 5
6	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	149900, Московская область, г. Балашиха, ул. Ленина, д. 5
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	103500701599
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;	Наименование документа_Свидетеьство Бланк: серия 50 № 004683099 Дата государственной регистрации 25.01.2010 г.
9	Наименование и адрес места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Наименование регистрирующего органа ИМНС России по г. Балашиха Мковской области Адрес: Московская область, г. Балашиха шоссе Энтузиаств, д. 7Б
10	Идентификационный номер налогоплательщика	5001007002
11	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты___02/02/2016 Сумма оплаты___3500____ Назначение платежа за переоформление лицензии ИНН плательщика____5001007002___
12	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (заполнить Приложение № 1)	Информация указана в приложении № 1 к настоящему заявлению
13	Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение № 2)	Информация указана в приложении № 2 к настоящему заявлению
14	Выполняемые виды работ (услуг), но не указанные в имеющихся (переоформляемых) лицензиях с указанием адреса (адресов), на которых они осуществляются (заполнить Приложение № 3)	Информация указана в приложении № 3 к настоящему заявлению Указанные в приложении виды работ, выполняемые в настоящее время на основании имеющейся(ихся) лицензии(ий) осуществляются с соблюдением лицензионных требований
	Для медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
15	Сведения о наличии у юридического лица лицензии на осуществление медицинской деятельности* *) заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)	Номер лицензии ________ХХХХХХХХХХХХХ____________ Дата выдача __дд.мм.гггг.____ Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию __Минитерство здравоохранения Московской области___
16	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения * *) заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)	Информация указана в приложении № 4 к настоящему заявлению
	Для аптечных организаций, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций
17	Сведения, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы: (свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведения и др.) *(Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места осуществления аптечными организациями - структурными подразделениями медицинских организаций, не указанному в лицензиях на фармацевтическую и медицинскую деятельность).	1. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 2. Вид права_____________________ 3. Номер государственной регистрации права ____________________________ 4. Дата государственной регистрации права ____________________________ 3. Тип объекта_____________________ 6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права_______________________
18	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям * * (Заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, связанные с осуществлением розничной торговли лекарственными препаратами (за исключением перевозки лекарственных средств)	Информация указана в приложении № 5 к настоящему заявлению
19	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил *(Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять розничную торговлю лекарственными препаратами на объектах: аптека ГЛФ, аптечный пункт)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения 50.11.02.000.М.000786.01.16 *Дата выдачи заключения_15.01.2016*
20	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)	Информация указана в приложении № 6 к настоящему заявлению
	Для юридического лица (медицинская организация)
21	Сведения о наличии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	Номер лицензии _№ ЛО-50-02-000555-11 Дата выдачи __20.08.2011______ Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию _ Министерство здравоохранения Московской области
22	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)	8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ
23	Адрес электронной почты лицензиата	Эл. Почта: ХХХХХХ@ХХХ.ru
24	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ___V____ представить устно_V___		Направить
				почтой ______		в форме электронного документа___
25	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе__V___			в форме электронного документа________
		Предоставить
		выдать лично _____V_____	заказным почтовым отправлением______				в форме электронного документа___

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанные в лицензии на медицинскую или фармацевтическую деятельность

_________Общество с ограниченной ответственностью «Василек»_____

наименование юридического лица

Вид объекта(тов)	Новые адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии *(с указанием почтового индекса)*	Перечень видов работ (услуг)* *(- из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)**
Аптека ___готовых лекарственных форм ___производственная ___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов	149900, Московская область, г. Балашиха, ул. Ленина, д. 19	- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; -V- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; -V- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; -V- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;
__*Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__*Фельдшерский пункт
__*Амбулатория
__* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией

ПЕРЕЧЕНЬ

новых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

по адресу объекта, имеющемуся в лицензии на медицинскую деятельность и/или фармацевтическую деятельность
наименование юридического лица

Вид объекта(тов)	Адрес (а) места (мест) осуществления деятельности, имеющийся в лицензии(ях) *(с указанием почтового индекса)*	Перечень новых видов работ (услуг)* и (или) выполняемых в соответствии с имеющейся (имися) лицензией (ями) ( выбрать из представленного перечня*)
Аптека ___готовых лекарственных форм ___производственная ___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
__*Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
__*Фельдшерско-акушерский пункт
__*Фельдшерский пункт
__*Амбулатория
__* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ, оказываемых услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», составляющих лицензируемый вид деятельности и выполняемых на основании имеющейся(ихся) лицензии(й)*, но ранее не указанных в ней(них)

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»

наименование юридического лица

* лицензии, выданные медицинской организации до 08.01.2012 г.

Вид объекта(тов)	Адрес (а) места (мест) осуществления деятельности, имеющийся в лицензии *(с указанием почтового индекса)*	Перечень новых видов работ (услуг)* и (или) выполняемых в соответствии с имеющейся (имися) лицензии (ями), но отсутствующих в них *(- выбрать из представленного перечня)**
Аптека ___готовых лекарственных форм ___производственная ___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения;
__*Аптечный пункт		-V- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - V-Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; -V- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
__*Фельдшерский пункт
__*Амбулатория	149900, Московская область, г. Балашиха, ул. Ленина, д. 5
__* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией
СВЕДЕНИЯ

о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения у сотрудников обособленных подразделений медицинской организации, расположенных в сельских населенных пунктах

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

(новый адрес обособленного подразделения медицинской организации, на котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании
ФИО* сотрудника полностью		Должность	регистрационный номер	дата выдачи
Иванова М.М.		Ст. медсестра	№ ХХХХ От дд.мм.гггг.	Дд.мм.гггг.

*в случае смены фамилии, указать на какую изменена;

** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией
СВЕДЕНИЯ

о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для выполнения заявляемых новых видов работ, оказываемых новых услуг при осуществлении фармацевтической деятельности аптечными организациями – структурными подразделениями медицинских организаций

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности, на котором планируется выполнение новых работ)

№ п/п	Перечень оборудования	Характеристика оборудования (марка)	Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования	Дата поверки (в установленных законом случаях)
1.	Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений
2.	Холодильное оборудование
3.	Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.	Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.	Весоизмерительное оборудование
6.	Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.	Оборудование для административно-бытовых помещений, в т.ч. для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря
8.	Иное

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

СВЕДЕНИЯ

о квалификации сотрудников юридического лица или квалификации индивидуального предпринимателя

для осуществления фармацевтической деятельности

________149900, Московская область, г. Балашиха, ул. Ленина, д. 5________________________________________________

(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых) лицензии(ях),

на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО * сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии*	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется – дата продления сертификата)	специальность
Сидорова М.М.		Зав. Аптекой ГЛФ	№ ХХХХХХХ от дд.мм.гггг.		№ ХХХХХХХ от дд.мм.гггг.

* в случае смены фамилии указать на какую изменена

**заполняется в случае несовпадения фамилии в документа об образовании:

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _________

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич____

(указать Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

№ 5 от 02.02.2016 Иванов Иван Иванович,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"02_" __марта__ 2016_ г. ________________________________

(подпись руководителя юридического лица

или уполномоченного лица)

М.П.

	Министерство здравоохранения московской области распоряжение Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления...		О приеме документов для участия в конкурсе на формирование кадрового резерва Министерство имущественных отношений Московской области (далее – Министерство): 143407, Московская область, г. Красногорск, бульвар...
	Медицинского страхования московской области Руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований Московской области		Московской области распоряжение Московской области, государственными органами Московской области, Положением о Министерстве имущественных отношений Московской области,...
	Московской области Об утверждении административного регламента по приему заявок (запись) на прием к врачу в муниципальное учреждение здравоохранения...		Министерство здравоохранения волгоградской области Волгоградской области"; Положением о комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденным постановлением Губернатора Волгоградской...
	Государственное казенное учреждение московской области «Московский... Министерство государственного управления, информационных технологий и связи московской области		Министерство сельского хозяйства и продовольствия московской области распоряжение Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления...
	В министерство социального развития Московской области в Комиссию... Мой общий трудовой стаж лет. Я имею следующие правительственные награды		Российская федерация министерство здравоохранения калининградской области прика з Положения о Министерстве здравоохранения Калининградской области, утвержденного постановления Правительства Калининградской области...

В министерство здравоохранения московской области

Похожие: