Скачать 150.24 Kb.
|
P |
1. Uzvārds (x) Фамилия (х) Иванов/Ivanov | AIZPILDA VĪZAS IZSNIEDZĒJA IESTĀDE ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ВЫДАЮЩИМ ВИЗУ Pieteikuma iesniegšanas datums: Vīzas pieteikuma numurs: Pieteikums iesniegts Vēstniecībā/ konsulātā САС Pakalpojumu dienestā Komerciālam starpniekam Pie robežas Nosaukums: Citi Ar dokumentiem strādājis: Apliecinošie dokumenti: Ceļošanas dokuments Iztikas līdzekļi Ielūgums Transportlīdzekļi Ceļojuma medicīniskā apdrošināšana Citi: Lēmums par vīzu: Atteikta Izsniegta A C lTD Derīga No Līdz Ieceļošanu skaits 1 2 Vairākkārt Dienu skaits | |||||||
2. Uzvārds dzimšanas brīdi (iepriekšējais(-ie) uzvārds(-i)) (x) Фамилия при рождении (предыдущая /-ие фамилия /-и) (х) не менял | ||||||||
3. Vārds(-i)(x) Имя/имена (х) Иван/Ivan | ||||||||
4. Dzimšanas datums (diena - mēnesis -gads) Дата рождения (день - месяц - год) 01.01.1950 | 5. Dzimšanas vieta Место рождения Г. Москва | 6. Dzimšanas valsts Страна рождения СССР | ||||||
7. | Pašreizēja valstspiederība Государственная принадлежность в настоящее время Российская Федерация | Valstspiederība dzimšanas brīdī, ja atšķirīga Государственная принадлежность при рождении, если отличается СССР | ||||||
8. | Dzimums Пол Vīrietis Мужской Sieviete Женский | 9. Ģimenes stāvoklis Семейное положение Neprecējies(-usies) Precējies(-usies) Dzīvo šķirti Холост / не замужем Женат /замужем Не проживает ссупругом Šķīries(-usies) Atraitne(-is) Cits (lūdzu precizēt) Разведен/-а Вдовец/вдова Иное (уточнить) | ||||||
10. Attiecība uz nepilngadīgajiem: Uzvārds, vārds, adrese (ja citāda kā pieteikuma iesniedzējam) un personas ar vecāku pilnvarām / juridiska aizbildņa valstspiederība Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и государственная принадлежность лица с полномочием родителей / законного представителя нет | ||||||||
11. Valsts piešķirtais identifikācijas numurs, ja tāds ir Идентификационный номер, если таков имеется нет | ||||||||
12. Ceļošanas dokumenta veids Тип проездного документа Parasta pase Diplomātiska pase Dienesta pase Oficiāla pase Обычный Дипломатический Служебный Официальный īpaša pase Cits (lūdzu norādīt) Особый иной проездной документ (указать какой) | ||||||||
13. Ceļošanas dokumenta numurs Номер проездного документа 50№0100000 | 14. Izsniegšanas datums Дата выдачи 01.01.2008 | 15. Derīgs līdz Действителен до 01.01.2013 | ||||||
16. Izdevējiestade Кем выдан УФМС №0011 | ||||||||
17. Pieteikuma iesniedzēja mājas adrese un e-pasta adrese Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя Г. Москва, ул. Чаплыгина, д. 300, кв. 100, эл. Почта: iv@mail.ru | Tālruņa numurs(i) Номер/-а телефона 8(916)0100000 | |||||||
18. Dzīvesvietas valsts nav pašreizējas valstspiederības valsts Страна местопребывания не является страной государственной принадлежности Nē Jā. Uzturēšanās atļauja vai līdzvērtīgs dokuments Nr. Derīgs līdz Нет Да. Вид на жительство или равноценный документ № Действителен до |
*19. Pašreizējā nodarbošanās Профессиональная деятельность в настоящее время Директор | AIZPILDA VĪZAS IZSNIEDZĒJA IESTĀDE ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ВЫДАЮЩИМ ВИЗУ | ||
*20. Darba devējs un darba devēja adrese un tālruņa numurs. Studentiem - mācību iestādes nosaukums un adrese. Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников - название и адрес учебного заведения. ООО «Завод», г. Москва, ул. Чаплыгина, д. 301, корп. 2, тел. (495) 222 11 00 | |||
21. Galvenais ceļojuma merķis(i): Главная цепь/-и поездки Tūrisms Uzņēmējdarbība Ģimenes vai draugu apmeklējums Туризм Деловая Посещение родственников или друзей Kultūra Sports Oficiāla vizīte Культура Спорт Официальная Ārstēšanās Mācības Tranzīts Лечение Учеба Транзит Lidostas tranzīts Cits (lūdzu norādīt) Транзит ч. аэропорт Иная (указать) | |||
22. Galamērķa dalībvalsts(-is) Страна(ы) конечного следования Латвия | 23. Pirmā plānotā ieceļošanas dalībvalsts Первая из стран шенгенской зоны, через которую предполагается въезд Латвия | ||
24. Prasīto ieceļošanas reižu skaits Виза запрашивается для Продолжительность пребывания или транзита Vienreiz Divreiz Vairākkārt Однократного Двукратного Многократног въезда въезда въезда | 25. Plānotās uzturēšanās vai tranzīta ilgums Продолжительность пребывания или транзита Norādīt dienu Skaitu Указать количество дней 10 дней | ||
Ar "*" atzīmētās ailes neaizpilda ES, EEZ valstu vai Šveices pilsoņu ģimenes locekļi (laulātie, bērni vai apgādājami augšupējie radinieki), izmantojot tiesības brīvi pārvietoties. ES, EEZ valstu vai Šveices pilsoņu ģimenes locekļi uzrāda dokumentus, lai apliecinātu šo radniecību, kfi arī aizpilda 34. un 35. aili. Поля, отмеченные знаком """, не заполняются членами семьи граждан Европейскою Союза, Европейского Экономическою Пространства или Швейцарии (супруг/-а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35. (х) 1. - 3. aili aizpilda saskaņā ar ceļošanas dokumenta datiem. (х) Поля 1-3 заполняются в соответствии сданными проездною документа. | |||
26. Šengenas vīzas, kas izsniegtas pēdējos trīs gados Шенгенские визы выданные за последние три года Nē Jā. Derīguma termiņš no līdz Нет Да. Срок действия с до Германия 01.01.2010 10.01.2010 | |||
27. Iepriekš dotie pirkstu nospiedumi, lai iesniegtu Šengenas vīzas pieteikumu Отпечатки пальцев предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы Nē Jā. Datums, ja zināms Нет Да. Дата, если такова известна | |||
28. Galamērķa valsts ieceļošanas atļauja, ja vajadzīga Разрешение на въезд в страну конечною следования, если необходимо Izdevējiestāde Derīga no līdz Кем выдано Действительно с до | |||
29. Plānotais datums ieceļošanai Šengenas zonā Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону 05.04.2010 | 30. Plānotais datums izceļošanai по Šengenas zonas Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны 29.04.2010 | ||
*31. | Dalībvalstis) ielūdzēja(-u) vārds(-i) un uzvārds(-i). Ja tāda nav, viesnīcas(-u) vai pagaidu apmešanās vietas(-u) nosaukums dalībvalstī(s). Имя (имена), /фамилиями лица приглашающею в государствЫ-а Шенгенского соглашения. В случае отсутствия [таковою - название гостиницы (гостиниц) или адрес/-а временною пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения. Reval Hotel Latvia, | ||
| lelūdzēja(-u) / viesnīcas(-u) / pagaidu apmešanas vietas(-u) adrese un e-pasta adrese Адрес и адрес электронной почты приглашающею лица (лиц) / гостиницы (гостиниц) / места (мест) временною пребывания г. Рига, ул. Бривибас, 100, эл. Почта: info@reval.lv | ||
| Tālruņa un telefaksa numurs Телефон и факс тел. +371 222 11 00, факс: +371 222 11 01 |
*32. | Uzaicinātajā uzņēmuma / organizācijas nosaukums un adrese Название и адрес приглашающего предприятия / организации SIA “Fabrika”, г. Рига, ул. Зиеду, д. 4 | AIZPILDA VĪZAS IZSNIEDZĒJA IESTĀDE ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ВЫДАЮЩИМ ВИЗУ | ||||||
| Uzņēmuma / organizācijas tālruņa un telefaksa numurs Телефон и факс предприятия / организации тел. +371 444-33-22, факс: +371 444-33-21 | |||||||
Uzņēmuma / organizācijas kontaktpersonas uzvārds, vārds, adrese, tālruņa, telefaksa numurs un e-pasta adrese Имя, фамилия, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в предприятии / организации Янис Калниньш, тел. +371 444-33-22, факс: +371 444-33-21 эл. Почта: janis@fabrika.lv | ||||||||
*33. Pieteikuma iesniedzēja ceļojuma un uzturēšanas izdevumus sedz Расходы заявителя за проезд и во время пребывания оплачивает | ||||||||
Pats pieteikuma iesniedzējs Сам заявитель Iztikas līdzekļi Средства Nauda Наличные деньги Ceļojuma čeki Дорожные чеки Kredītkarte Кредитная карточка Apmaksāta apmešanās vieta Предоплачено место проживания Apmaksāts transports Предоплачен транспорт Citi (lūdzam precizēt) Иные (указать) | Sponsors (ielūdzējs, uzņēmums, organizācija), lūdzu precizēt Спонсор (приглашающее лицо, предприятие, организация), указать SIA “Fabrika 31. un 32. punktā minētie Упомянутые в пунктах 31 и 32 Citi (norādīt sīkāk) Иные (указать) Iztikas līdzekļi Средства Nauda Наличные деньги Nodrošināta apmešanās vieta Обеспечивается место проживания Ir apmaksāti visi izdevumi uzturēšanās laikā Оплачиваются все расходы во время пребывания Apmaksāts transports Оплачивается транспорт Citi (lūdzam precizēt) Иные (указать) | |||||||
34. ES, EEZ valstu vai Šveices pilsoņu ģimenes locekļa personas dati Личные данные члена семьи являющегося гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии | ||||||||
Uzvārds Фамилия | Vārds(-i) Имя (имена) | |||||||
Dzimšanas datums Дата рождения | Valstspiederība Государственная принадлежность | Ceļošanas dokumenta vai personas apliecības numurs Номер паспорта или удостоверения личности | ||||||
35.Radniecība ar ES, EEZ valsts vai Šveices pilsoni Родство с гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии | ||||||||
Laulātais Bērns.. ... .. .. .. .. Супруг/-а Ребенок | Mazbērns Apgādājams augšupējs radinieks Внук/-чка Экономически зависимый родственник по восходящей линии | |||||||
36.Vieta un datums Место и дата Г. Москва 01.04.2010 | 37. Paraksts (par nepilngadīgajiem parakstās persona ar vecāku pilnvarām / juridisks aizbildnis) Подпись (для несовершеннолетних - подпись лица с полномочиями родителей / законного представителя) Подпись |
Apzinos to, ka vīzas atteikuma gadījuma vīzas nodevu neatlīdzina. Я информирован, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается. | AIZPILDA VĪZAS IZSNIEDZĒJA IESTĀDE ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ВЫДАЮЩИМ ВИЗУ | |
Piemērojams, ja prasīta vīza vairākkārtējai ieceļošanai (skat. aili nr. 24): Apzinos, ka manai pirmajai uzturēšanās reizei un nākamajiem apmeklējumiem dalībvalstu teritorijā ir vajadzīga pienācīga ceļojumu medicīniska apdrošināšana. Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24): Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая дорожная медицинская страховка. | ||
Apzinos un piekrītu, ka šajā pieteikuma veidlapā prasīto datu sniegšana un manis fotografēšana, un, ja vajadzīgs, pirkstu nospiedumu ņemšana ir obligāta vīzas pieteikuma izskatīšanai; visus personas datus, kas uz mani attiecas un ir vīzas pieteikuma veidlapā, kā arī manus pirkstu nospiedumus un manu fotogrāfiju nodos attiecīgām dalībvalstu iestādēm, un tās tos apstrādās, lai pieņemtu lēmumu par manu vīzas pieteikumu. Šādus datus, kā ar! datus par manu pieteikumu pieņemto lēmumu vai par lēmumu anulēt, atcelt vai pagarināt izsniegto vīzu, ievadīs un uzglabās Vīzu informācijas sistēma (VIS)1, ilgākais, piecus gadus, šajā laika tie būs pieejami vīzu iestādēm un iestādēm, kas ir kompetentas veikt vīzu pārbaudes pie ārējām robežām un dalībvalstīs, kā arī dalībvalstu imigrācijas un patvēruma piešķiršanas iestādēm, lai pārbaudītu, vai ir ievēroti nosacījumi par likumīgu ieceļošanu, uzturēšanos un dzīvošanu dalībvalstu teritorija, lai identificētu personas, kas neatbilst vai vairs neatbilst šiem nosacījumiem, lai izskatītu patvēruma lūgumus un noteiktu, kā pienākums ir veikt tādu izskatīšanu. Ar dažiem nosacījumiem dati būs pieejami arī nozīmētām dalībvalstu iestādēm un Eiropolam, lai novērstu, atklātu un izmeklētu teroristiskus nodarījumus un citus smagus noziedzīgus nodarījumus. Par datu apstrādi atbildīgā dalībvalsts iestāde ir Pilsonības un migrācijas lietu pārvalde. Apzinos, ka man ir tiesības jebkurā dalībvalstī saņemt paziņojumu par datiem, kas uz mani attiecas un ir ievadīti VIS, un par dalībvalsti, kas tai pārsūtījusi datus, ka arī lūgt, lai izlabotu datus, kas uz mani attiecas un ir neprecīzi, un lai dzēstu datus, kas uz mani attiecas un ir apstrādāti nelikumīgi. Pēc mana īpaša lūguma iestāde, kas izskata manu pieteikumu, informēs mani par to, kā es saskaņa ar attiecīgas valsts tiesību aktiem varu īstenot tiesības pārbaudīt personas datus, kas attiecas uz mani, un likt tos labot vai dzēst, kā arī par iespējamiem tiesiskas aizsardzības līdzekļiem. Attiecīgas dalībvalsts valsts pārvaldes iestāde (Datu valsts inspekcija, info@dvi.gov.lv) uzklausīs sūdzību par personas datu aizsardzību. Apliecinu, ka visas manis sniegtās ziņas ir pareizas un pilnīgas. Apzinos, ka nepatiesu ziņu dēļ manu pieteikumu noraidīs, izsniegto vīzu anulēs, bet mani pašu var sodīt atbilstīgi tās dalībvalsts tiesību aktiem, kura izskata pieteikumu. Ja vīzu izsniedz, apņemos izbraukt no dalībvalstu teritorijas pirms vīzas termiņa beigām. Esmu informēts(-a), ka vīza ir tikai viens no priekšnoteikumiem, lai ieceļotu dalībvalstu Eiropas teritorijā. Vīzas izsniegšana vien nenozīmē, ka man ir tiesības uz kompensāciju, ja neatbilstu Regulas (EK) Nr. 562/2006 (Šengenas Robežu kodekss) 5. panta 1. punkta attiecīgajiem noteikumiem un tādēļ saņemu ieceļošanas atteikumu. Ieceļošanas priekšnoteikumus vēlreiz pārbaudīs, ieceļojot dalībvalstu Eiropas teritorijā. Я информирован/-а и согпасен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев явлпяется объязатепьными для рассмотрения визовой заявки; все личные данные, относящиеся ко мне и представпеные в визовой анкете будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению. Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)1 на максимальный срок в пять пет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям предоставляющим убежище, с цепью удостоверится, соблюдаются пи требования по законному перемещению, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые несоответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственных за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут достпны также определенным службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европопу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и другихтяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных, является Управление по делам гражданства и миграции. Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS), и о государстве-участнике, предоставившим такие данные, а также требовать исправление неверных данных, касающихся меня, и удаление моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение соответсвующего государства-участника (Государственная инспекция данных, info@ivi.gov.ly) рассмотрит жалобы по защите личных данных. Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету. Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регулы (ЕК) № 562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок. | ||
Vieta un datums Место и дата Г. Москва 01.04.2010 | Paraksts (par nepilngadīgajiem parakstās persona ar vecāku pilnvarām / juridisks aizbildnis) Подпись (для несовершеннолетних - подпись лица с полномочиями родителей / законного представителя) Подпись | |
(1) Ja VIS darbojas Если VIS работает |
Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и государственная принадлежность лица с полномочием... | Страна, в которой подается заявление* / Country where the application is submitted* | ||
Страна, в которой подается заявление* / Country where the application is submitted* | |||
Страна, в которой подается анкета-заявление* / Country where the application is submitted* | |||
Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя | |||
Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя | Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса кандидата) и гражданство лица, осуществляющего права родителя... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |