документ, подтверждающий полномочия
действовать от имени заявителя (дата
выдачи, орган, выдавший документ)
заполняется в случае, если заявителем
выступает юридическое лицо Почтовый адрес: _________________
________________________________
________________________________
Контактный телефон ______________ Ответ прошу:
направить по указанному адресу,
выдать на руки заявителю
(нужное подчеркнуть) Заявление Прошу предоставить выписку из реестра муниципального имущества города Челябинска на ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________, (наименование и характеристики объекта муниципального имущества, позволяющие однозначно идентифицировать объект учета, в отношении которого запрашиваются сведения)
расположенный по адресу:__________________________________________________.
Мне известно, что после регистрации настоящего заявления для предоставления муниципальной услуги «Предоставление сведений из реестра муниципального имущества горда Челябинска» в течении 10 дней мне выдадут выписку из реестра муниципального имущества города Челябинска.
Я, ________________________________________________________________,
со сроками подготовки документов по результатам предоставления услуги ознакомлен(а) и в случае обращения мною в МФЦ за получением указанных документов по истечении срока их выдачи к Администрации города претензий не имею.
Согласие на обработку и предоставление персональных данных прилагается.
_________________________ ______________________ ________________
(ФИО) (подпись) (дата)
________________________________________________________________________
(ФИО, должность специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений)
__________________________________________________________________
(подпись специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений, дата и время приема)
Приложение 2 Форма Согласие заявителя на обработку
и предоставление его персональных данных Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации серия _________ номер ___________, выдан _______________________________________ «______»___________________г., настоящим ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ на осуществление Комитетом по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска (юридический адрес: 454113, г. Челябинск, ул. Тимирязева, 36), далее именуемым «Оператор», всех действий с моими персональными данными (в том числе биометрическими), указанными в моем заявлении о предоставления муниципальной услуги «Предоставление сведений из реестра муниципального имущества города Челябинска», и документах, приложенных к такому заявлению, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях осуществления учета моих прав на получение выписки из реестра муниципального имущества города Челябинска.
Настоящее согласие предоставляется до даты предоставления мне выписки из реестра муниципального имущества города Челябинска на срок до 10 дней со дня регистрации заявления.
Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив Оператору заявление в простой письменной форме.
________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
________________________________________________________________________
(подпись заявителя, дата)
________________________________________________________________________
(ФИО, должность специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений)
________________________________________________________________________
(подпись специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений, дата приема)
Согласие
доверенного лица заявителя на обработку
и предоставление его персональных данных Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. доверенного лица заявителя) паспорт гражданина Российской Федерации серия _________ номер ___________, выдан _______________________________________ «______»___________________г., действующий от имени ____________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
паспорт гражданина Российской Федерации серия _________ номер ___________, выдан _______________________________________ «______»___________________г., (далее - Субъект персональных данных), на основании доверенности от «____» __________ г., удостоверенной нотариусом ________________________________ и внесенной в реестр за номером ______________, настоящим ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ на осуществление Комитетом по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска (юридический адрес: 454113, г. Челябинск, ул. Тимирязева, 36), далее именуемым «Оператор», всех действий с персональными данными Субъекта персональных данных (в том числе биометрическими), указанными в заявлении Субъекта персональных данных о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление сведений из реестра муниципального имущества города Челябинска», и документах, приложенных к такому заявлению, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях осуществления учета прав Субъекта персональных данных на предоставление муниципальной услуги «Предоставление сведений из реестра муниципального имущества города Челябинска» (далее - выписка).
Настоящее согласие предоставляется до даты предоставления мне выписки из реестра муниципального имущества города Челябинска на срок до 10 дней со дня регистрации заявления.
Субъект персональных данных может отозвать вышеуказанное согласие, предоставив Оператору заявление в простой письменной форме. ________________________________________________________________________
(ФИО доверенного лица заявителя)
________________________________________________________________________
(подпись доверенного лица заявителя, дата)
________________________________________________________________________
(ФИО, должность специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений)
________________________________________________________________________
(подпись специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений, дата приема) |