Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1> _____________________УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ_______________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │
│ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник ____________________________________│ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│____________ ___________ _____________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
установленной на 2014 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _ЖЕЛАНИЕ ПОСТОЯННО__
_ПРОЖИВАТЬ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЖЕНА – ГРАЖДАНКА РОССИИ____ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____ИВАНОВА НАТАЛЬЯ______
(фамилия, имя, отчество
__ЛЕОНИДОВНА_______________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
__ПЕТРОВА – ДО БРАКА 12.04.1976 года_____________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
__IVANOVA NATALIA__________________________________________________________
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменений) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения __13.12.1957 ГОДА РОЖДЕНИЯ_______
__Г. НОВОСИБИРСК НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ РСФСР___________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _КИРГИЗИЯ, на ОСНОВАНИИ ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ___________________________________
(где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол ___ЖЕНСКИЙ__________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _ПАСПОРТ: АС № 123456, SRS, 03.04.2013
(номер и серия документа,
кем и когда выдан)
6. Национальность ___РУССКАЯ_______________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона _РЕСПУБЛИКА ХАКАСИЯ, Г. АБАКАН,
___УЛ, КОМАРОВА, Д. 20, КВ, 43, ТЕЛЕЛЕФОН: 89232145678___________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились
на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __________________
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ:БА-II № 1345677, ВЫДАНО 12.03.1958,ЗАГС НОВОСИБИРСКА
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации _НЕТ__________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется),
___________________________________________________________________________
дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника
Государственной программы) _НЕТ____________________________________________
(если да, то указывается номер
___________________________________________________________________________
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки СРЕДНЕЕ-СПЕЦИАЛЬНОЕ
, ШВЕЯ, ТЕХНИКУМ № 134 ГОРДОДА НОВОСИБИРСКА,10.08.1984 Г. ДИПЛОМ БТ № 13344,
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную
__ВЫДАН 10.10.1984_________________________________________________________
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _НЕТ______________________
(номер диплома,
дата и место выдачи)
14. Семейное положение _РАЗВЕДЕНА, СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА______
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
_РТ № 14674, ВЫДАНО ЗАГСОМ Г. ОШ 15.09.2005 ГОДА_________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживания и адрес
| Место работы, учебы
| ОТЕЦ
| ИВАНОВ ИВАН
НИКОЛАЕВИЧ
| 13.06.1927Г. МОСКВА РСФСР
| УМЕР В 1991 ГОДУ
|
|
| МАТЬ
| КУЗНЕЦОВА ИРИНА ПЕТРОВНА
| 23.05.1934 УКРССР
| УМЕРЛА В 1986 ГОДУ
|
|
| СЫН
| СИДОРОВ ИЛЬЯ
| 15.05.1984 Г. ОШ КИРГИЗСКОЙ ССР
| КИРГИЗИЯ
| КИРГИЗИЯ, Г. ОШ, УЛ. МОСКОВСКА, Д. 71
| ПЛОТНИК, ООО «КИРГИЗСКИЙ ЛЕС»
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) <4>:
Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
| приема
| увольнения
| 03.2009
| 03.2014
| ПРЕПОДАВАТЕЛЬ, ШКОЛА № 37 ГОРОДА ОШ
| КИРГИЗИЯ, Г. ОШ, УЛ. КИРГИЗСКАЯ, Д. 56
| 03.2014
| ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
| НЕ РАБОТАЮ
| РОССИЯ, РЕСПУБЛИКА ХАКАСИЯ, Г. АБАКАН, УЛ, КОМАРОВА, Д,20, КВ. 43
|
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _НЕТ____________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
____ПРЕПОДАВАТЕЛЬ________________________________________________________
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации _ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА_______________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации _НЕТ__________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
___________________________________________________________________________
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства _ РЕСПУБЛИКА ХАКАСИЯ, Г. АБАКАН,_УЛ., КОМАРОВА, Д. 20, КВ, 43_____________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_1. КОПИЯ ПАСПОРТА С ПЕРЕВОДОМ, НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕНАЯ,__________________ __
_2. КОПИЯ СВИДЕЬЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ_________________________________________
_3. ГОСПОШЛИНА В РАЗМЕРЕ 1000 РУБЛЕЙ_______________________________________
_4. МЕДЕЦИНСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ В КОЛЛИЧЕСТВЕ 4 ШТУК ___________________________
_5. 2 ФОТОГРАФИИ___________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального
закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│
│____________________УФМС РОСИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ_____________________│
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │
│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│
│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│
│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│
│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│
│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│
│гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│
│Российской Федерации". │
│ ____________ИВАНОВА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА_│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
согласен. "__" _____________ 20__ г. ___________ ИВАНОВА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА__
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _______________________________________ ____________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.4>3>2>1>4>3>2>1> |