Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года


Скачать 335.57 Kb.
НазваниеИнформация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года
страница3/3
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк строгой отчетности > Документы
1   2   3

Результаты медико-экономических экспертиз по РС(Я)

за 2011 - 2012г.г.


Показатели

2011г.

2012г.

Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям

92 808

99 109

Выявлено всего нарушений, в .т.ч.:

7 901

8%

16 176

16%

Дефекты оформления и ведения первичной документации

4 130

52%

9 955

62%

Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

3 146

40%

4 242

26%

Непредоставление первичной медицинской документации без уважительных причин

705

9%

1 477

9%

Нарушения при оказании медицинской помощи

395

5%

1 121

7%

удержано средств по результатам МЭЭ

(в руб.)

15 255 720,7

40 978 303,7

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, который является территориальным сегментом единого реестра. В Территориальном реестре ЭКМП на 31.12.2012г. 179 врачей-экспертов. Территориальный сегмент единого Реестра ЭКМП ежемесячно актуализируется.
Результаты экспертиз качества медицинской помощи на территории Республики Саха (Якутия) за 2011-2012г.г.


Показатели

2011г.

2012г.

Количество проведенных ЭКМП

34 118

50 087

Выявлено всего нарушений

8 171

24%

12 856

27%

Удержано средств по результатам ЭКМП (руб.)

41 873,654,3

39 357 432,3


В соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» СМО, ТФОМС вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. За 2012г. страховыми медицинскими организациями предъявлено 29 регрессных исков сумма полученных финансовых средств составила 432 374 руб.
9.Организация работы по информированию граждан о системе обязательного медицинского страхования

В целях информирования граждан, застрахованных по ОМС, о правах при оказании медицинской помощи, Фондом проводятся следующие мероприятия:

1. Работа со средствами массовой информации ведется по следующим направлениям:

- размещение публикаций по правам граждан в системе ОМС в республиканских, районных газетах и в журналах.

-участие в радиопередаче «Медицинский вестник» НВК Саха ежеквартально по правам застрахованных в системе ОМС и периодическое размещение информации о деятельности ТФОМС в информационных теле и радиопередачах НВК «Саха». Прямой эфир на НВК Саха о правах застрахованных в 2011 году и о реализации ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в 2012 году;

- Информационное сопровождение мероприятий фонда в ЯСИА.

2. Постоянно поддерживается Интернет-сайт ТФ ОМС РС (Я).оссии»России»

3. Проведены Форумы общественности, посвященный 65- летию Победы для ветеранов войны, тыла и труда в 2010 году, молодежи г. Якутска для студентов ВУЗ-ов и ССУЗ-ов в 2011 году, для работодателей в 2012 году по вопросам ОМС с целью информирования о системе ОМС, о правах граждан в системе ОМС.

4. Ежегодно печатаются памятки для населения и плакаты для размещения в МО, на предприятиях о правах застрахованных по ОМС при получении бесплатной медицинской помощи в 2011 и 2012 годах.

5. Планово проводятся встречи специалистов дирекции с населением на предприятиях г. Якутска, улусов во время командировок и представителями фонда в районах.

6. В соответствии с планом организационных мероприятий проведены кустовые семинар – совещания в Мирнинском, Горном, Мегино-Кангаласском, Нерюнгринском, Томпонском районах в 2011 году, в Кобяйском, Нерюнгринском, Мирнинском районах в 2012 году.

7. Проведена пресс-конференция о реализации ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 29 мая 2012 года.

9.Контроль за использованием средств ОМС
В соответствии с частью 12 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Для осуществления функции контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования в рамках утвержденной структуры и штатного расписания Территориального фонда функционирует контрольно- ревизионный отдел. В осуществлении контроля за использованием средств медицинскими организациями в соответствии с должностными обязанностями принимают участие специалисты филиалов Территориального фонда.

Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда. Согласно указаниям Федерального фонда, периодичность проведения плановых проверок устанавливается в страховых медицинских организациях не реже чем 1 раз в год, а в медицинских организациях не реже чем 1 раз в 2 года.

В 2012г. включено в план проверок 47 организация, в том числе 44 медицинских организаций, 3- страховых медицинских организаций.

В 2012 году проведены проверки целевого использования средств ОМС в 49 организациях, в том числе в 3 страховых медицинских организациях, в 46 медицинских организациях. Проверяемый период составляют 2010 и 2011 года.

Проверками выявлено нецелевое использование средств территориальной программы ОМС в 24 медицинских организациях (52% от количества проверенных организаций), данный показатель в 2011 году составлял 48%.

По итогам проверок проведенных в 2012 году общая сумма средств использованная медицинскими организациями не по целевому назначению составляет 6 322,4 тыс.руб., в том числе:

-3 150,9тыс.руб.средства территориальной программы ОМС, использованные не по целевому назначению, что на 2 885,7 тыс.руб. меньше суммы выявленной в 2011г.;

- 2 736,7 тыс.руб. средства Программы модернизации здравоохранения РС (Я), использованные не по целевому назначению, что 2 106,7 тыс.руб. больше показателя 2011 года;

-217,5 тыс.руб. средства финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи;

-71,7 тыс.руб. средства финансового обеспечения проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;

-145,6 тыс.руб. средства финансового обеспечения проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Основными нарушениями в использовании средств территориальной программы ОМС являются использование средств на оплату расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС и на оплату труда работников структурных подразделений, финансируемых за счет средств бюджета.

В использовании средств Программы модернизации здравоохранения РС(Я) выявлены следующие нарушения:

- заключение дополнительных соглашений с работниками, не имеющими медицинское образование;

-заключение дополнительных соглашений со специалистами, не имеющими сертификат специалиста, а также с просроченными сертификатами;

- заключение дополнительных соглашений с медицинскими сестрами участкового врача-терапевта и участкового врача-педиатра;

- заключение дополнительных соглашений с медицинскими работниками, не участвующими в реализации ПМЗ;

- использование остатка средств, направленных на реализацию программы модернизации, на выплату работникам основной заработной платы;

-использование средств на выплаты врачам-специалистам и медицинским сестрам, с которыми не были заключены дополнительные соглашения;

- использования средств на приобретение основных средств.

В использовании средств национального проекта «Здоровье» выявлены следующие нарушения

- выплаты работникам, не участвующим в проведении диспансеризации;

- оплата труда работникам, участвовавшим в проведении диспансеризации, не имеющим сертификата специалиста;

- оплата труда работникам, оказывающим дополнительную медицинскую помощь, за неотработанное время.

Всего в 2012 году медицинскими организациями восстановлено средств на общую сумму 7 634,9 тыс.руб., в том числе:

- 5 266,3 тыс.руб. средства территориальной программы ОМС, в том числе по итогам проверок 2012 года 2 852 тыс.руб. или 90,5% от суммы, подлежащей восстановлению, по итогам 2011 года данный показатель составлял 65,5%.

- 2 165 тыс.руб. средства Программы модернизации здравоохранения РС (Я), в том числе по итогам проверок 2012 года 2 038,2 тыс.руб. или 74,5% от суммы, подлежащей восстановлению, по итогам 2011 года данный показатель составлял 40%.

-74,3 тыс.руб. средства финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи или 34,2% от суммы, подлежащей восстановлению;

-63,9 тыс.руб. средства финансового обеспечения проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан или 89% от суммы, подлежащей восстановлению;

-65,4 тыс.руб. средства финансового обеспечения проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации или 45% от суммы, подлежащей восстановлению.

В 2012 году всего предъявлено требований 22 медицинским организациям об уплате финансовых санкций на общую сумму 3 650,7тыс.руб., в том числе:

- штрафы за нецелевое использование средств территориальной программы ОМС на общую сумму 2 273,3 тыс.руб., пеней на общую сумму 0,8 тыс.руб.;

- штрафы за нецелевое использование Программы модернизации здравоохранения РС(Я) на общую сумму 1 375,8 тыс.руб., пени на общую сумму 0,8 тыс.руб.

Всего в бюджет Территориального фонда в 2012 году поступили штрафы от 39 медицинских организаций на общую сумму 3 620,7 тыс.руб. , из них 771,8 тыс.руб. по результатам проверок предыдущих лет, пени от 19 медицинских организаций на общую сумму 3,8тыс.руб.

10. Ведение и обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
ТФОМС РС(Я) получает от страховых медицинских организаций информацию о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе СМО или заявление об выдаче полиса единого образца. Территориальный фонд ежедневно формирует в электронном виде заявку, которая подписывается электронно-цифровой подписью уполномоченного работника территориального фонда и направляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страховании. Всего за 2012 год направлено заявок на изготовление 344 184 полиса, которые получены и доведено до СМО.

ТФ ОМС ведет сбор и обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в соответствии с утвержденным Порядком формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Республики Саха(Якутия) (Приказ №206 от 8.06.2011 г.).

«Сводный регистр застрахованных» - региональный сегмент сводной базы данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории республики Саха (Якутия), формируемая автоматически в режиме реального времени посредством WEB-портала из баз данных застрахованных всех СМО.

Центральный сегмент сводного регистра застрахованных формируется из региональных сегментов сводных регистров застрахованных территориальных фондов по Российской Федерации. Ежемесячно проводится сверка регионального сегмента в центральном сегменте сводного регистра застрахованных. Численность застрахованных на 01.01.2013г. составляет 970643 чел., из них- 367007 работающие, 603636- неработающие.

Сбор и обработка сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам осуществляются Территориальным фондом в соответствии с утвержденным положением о порядке информационного взаимодействия по приему, обработке реестров медицинских услуг (Приложение №1 к Приказу ТФОМС РС(Я) № 242 от 02 2012 года).

ТФ ОМС РС(Я) принимает и обрабатывает реестр медуслуг в течении 2 рабочих дней после получения от медицинской организации. ТФ ОМС РС(Я) идентифицирует застрахованных лиц, определяет страховую медицинскую организацию, ответственную за оплату счета. ТФ ОМС РС(Я) передает реестры медуслуг прошедшие идентификацию по региональному сегменту единого регистра застрахованных в медицинские организации.
11. Ведение реестров медицинских организаций и страховых медицинских организаций
С 2011 года, в соответствии с п.15 ст. 34 Закона, территориальный фонд ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В 2012 году в реестр были включены 76 медицинских организаций – юридических лиц, в т.ч. в составе ЦРБ – участковые больницы, врачебные амбулатории, офисы семейного врача, фельдшерско-акушерские пункты.

Также в соответствии с п.15 ст.34 Закона территориальный фонд ведет реестр страховых медицинских организаций (реестр СМО), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Реестр СМО на 2012 год включает 3 СМО: ОАО ГСМК «Сахамедстрах», филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Саха (Якутия) – Медицина» и филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Якутске.


12 .Подготовка и переподготовка кадров
В соответствии с п.18 ст. 34 территориальный фонд осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. В 2012 году прошли обучение всего 33 специалистов ТФОМС, в т.ч. в г. Якутске - 8.

1   2   3

Похожие:

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Информационное сопровождение баз данных в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия 11

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconТерриториальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия)
Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования от 25 января 2011г. №29н, Порядка формирования...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconРегламент деятельности Контакт-центра Территориального фонда обязательного...
Урятия (далее – тфомс рб) создан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconПриказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области,...
Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconВзаимодействия участников обязательного медицинского страхования...
Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconИнформационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского...
Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconОбщие положения
Республики Саха (Якутия), в медицинские организации за пределы республики для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск