Приложение 8. Формы записи актов гражданского состояния Формат страниц 210 х 148 (мм). Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
от «__» _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
───────────────────────────────────┬───────────────────────────
1. Фамилия │2. Имя
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
3. Отчество │4. Пол
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
5. Дата рождения «__» ________________ ______ года
----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
7. Количество родившихся детей │8. Живорожденный или
(один, двойня или более детей) │ мертворожденный
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
9. Документ, а) документ установленной формы о рождении
подтверждающий факт N _____ от «__» __________ ____ года
рождения ребенка ___________________________________________
(наименование медицинской организации или
Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших
документ)
б) заявление ______________________________
(Ф.И.О. лица, присутствовавшего
во время родов)
от «__» ____________ ____ года _________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
10. Основание восстановления решение суда _______________________
записи акта о рождении (наименование суда)
от «__» _______________ ____ года
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
11. Фамилия │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
12. Имя │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
13. Отчество │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
14. Дата рождения ! »__» ___________ ____ года
«__» _______________ ____ года │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
15. Место рождения │
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
Стр. 2 ───────────────────────────────────┬────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
16. Гражданство │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
17. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
заявителя) │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
18. Место жительства │
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о
заключении брака запись акта N _____ от
«__» __________ ___ года
_______________________
(наименование органа
ЗАГСа)
б) свидетельства об
установлении отцовства
запись акта N _____ от
«__» _________ ____
года
_______________________
(наименование органа
ЗАГСа)
в) заявления матери от
«__» ___________ ____
года
___________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, заявивших о рождении
ребенка ___________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
21. Выдано свидетельство серия _________ N ________
----------------------------------------------------------------
22. Иные сведения и служебные отметки Печать органа записи актов Специалист ______________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния ____________ (подпись)
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
от "__" ___________ ____ года
(первый, второй экземпляры) ----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
ОН │ ОНА
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
1. Фамилия │
до заключения брака
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
2. Фамилия │
после заключения брака
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
3. Имя │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
4. Отчество │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
5. Дата рождения │"__" ___________ ____ года
"__" ______________ ____ года │исполнилось ________ лет
Возраст исполнилось ______ лет│
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
6. Место рождения
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
7. Гражданство │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
8. Национальность │
(графа заполняется по желанию
лиц, заключивших брак) │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
9. Документ, подтверждающий │
прекращение предыдущего брака: │
а) свидетельство о расторжении │
брака │
запись акта N ____ │
от "__" _____________ ____ года │запись акта N ___
___________________________________│от "__" ___________ ____ года
(наименование органа ЗАГСа) │______________________________
б) свидетельство о смерти │ (наименование органа ЗАГСа)
запись акта N ____ │запись акта N ___
от "__" _____________ ____ года │от "__" ___________ ____ года
___________________________________│______________________________
(наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа)
───────────────────────────────────┴───────────────────────────
Стр. 2
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
ОН │ ОНА
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
10. Место жительства │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
11. Документ, ________________│___________________
удостоверяющий серия ____ N ___│серия ______ N ____
личность ________________│___________________
(наименование │ (наименование
органа, выдавшего│ органа, выдавшего
документ) │ документ)
"__" ______ ____│"__" ________ ____ года
года │
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
12. Подписи лиц, заключивших брак
----------------------------------------------------------------
13. Выдано свидетельство серия __________ N ______
----------------------------------------------------------------
14. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
Российской Федерации, не имеется. ___________________ ___________________
(подписи лиц, вступающих в брак) Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись) Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры) ----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
1. Фамилия │2. Имя
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
3. Отчество │4. Пол
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
5. Дата рождения "__" ________________ ____ года
----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
----------------------------------------------------------------
7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____
номер записи акта года
о рождении __________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
----------------------------------------------------------------
8. Фамилия, имя, отчество
после установления отцовства
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
9. Фамилия │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
10. Имя │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
11. Отчество │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
12. Дата рождения │"__" ___________ ____ года
"__" _______________ ____ года │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
13. Место рождения │
───────────────────────────────────┴───────────────────────────
Стр. 2
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
14. Гражданство │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
15. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
заявителя) │
───────────────────────────────────┼────────────────────────────
16. Место жительства
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
17. Основание для государственной регистрации установления
отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в
браке, от "__" ______________ ____ года
________________ ______________
(подпись матери) (подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении
факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть)
______________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ___________ ____ года
----------------------------------------------------------------
18. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя ____________
(подпись)
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
19. Выдано свидетельство │серия ________ N _____
серия ________ N _____ │
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
20. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись) ----------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1 Наименование органа записи
актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___
от "__" ____________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
2. Имя │3. Отчество
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
4. Дата рождения "__" ________________ ____ года
----------------------------------------------------------------
5. Место рождения
───────────────────────────────────┬────────────────────────────
6. Пол │7. Гражданство
───────────────────────────────────┴────────────────────────────
8. Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
----------------------------------------------------------------
9. Дата смерти "__" _____________ ____ года
----------------------------------------------------------------
10. Место смерти
----------------------------------------------------------------
11. Причина смерти
----------------------------------------------------------------
Стр. 2 12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____
от "__" ____________ ____ года
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О.
частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении
лица умершим (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ____________ ____ года
в) документ о факте смерти лица, необоснованно
репрессированного
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от "__" ____________ ____ года
----------------------------------------------------------------
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти
____________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
14. Выдано свидетельство серия _________ N ____
----------------------------------------------------------------
15. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
Приложение 9. Форма жалобы. Жалоба
на неправомерные действия должностных лиц
органа записи актов гражданского состояния
____________________________________________________________________
_________________________________________________Оренбургской области
№ _____
« __ » _____________ 200__ г. Прошу принять жалобу от _______________________________________
на неправомерные действия ____________________________________________
ФИО, должность
__________________________________________________________________ ,
состоящую в следующем:______________________________________________
указать причины жалобы, дату и т.д.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ В потверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1.___________________________________________________________________
___________________ _______________
ФИО подпись
Жалобу принял:
____________________ ____________________ _________________ должность ФИО подпись |