Форма акта освидетельствования скрытых работ на опробование контрольных скважин.
Объект капитального строительства
|
|
| (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
| Застройщик или заказчик
|
|
| (наименование, номер и дата выдачи свидетельства
|
| о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц
|
| фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
| Лицо, осуществляющее строительство
|
|
| (наименование, номер и дата выдачи свидетельства
|
| о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
|
| фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
| Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
|
|
| (наименование, номер и
|
| дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,
|
| ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
|
| фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
| Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы подлежащие
| освидетельствованию
|
|
| (наименование, номер и дата выдачи свидетельства
|
| о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
|
| фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
|
АКТ освидетельствования скрытых работ опробование контрольных скважин
№_____________________
| «_____»_______________20____г.
|
|
| Представитель застройщика или заказчика
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
| Представитель лица, осуществляющего строительство
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
| Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного
| контроля
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
| Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
| Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы,
| подлежащие освидетельствованию
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
| а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
|
|
| (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
| произвели осмотр работ, выполненных
|
|
| (наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)
| и составили настоящий акт о нижеследующем:
| 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
|
| По опробованию контрольных скважин №
| для проверки результатов и достаточности выполненных работ по
| (противофильтрационной, укрепительной, заполнительной)
| цементации,
| Местоположение скважин
| (оси, отметки, забой, пикет)
| (наименование скрытых работ)
| 1.2. Данные по участку цементационных работ: длина ______ м, площадь ______ м2, зацементировано _______ штук скважин общей длиной ______ м, поглощено всего ______ т цемента и _______ т инертных добавок.
| 1.2. Результаты опробования контрольных скважин:
Номер контрольной скважины/ Обозначение скважины
| Номера соседних рабочих скважин
| Номер зоны/ Мощность, м
| Противофильтрационная, укрепительная цементация
| Заполнительная цементация
| Скорость распространения упругих волн, м/с
| Удельное водопоглощение, л/(мин·м2·)
| Поглощение цемента на 1 м/ кг
| Расход раствора расход растворасостава 1:0:2, л/мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примечание – количество строк таблицы должно соответствовать количеству скважин
|
|
| 2. Работы выполнены по проектной документации
|
|
| (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
|
| сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
| 3. При выполнении работ применены
|
|
| (наименование строительных материалов,
|
| (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
|
| 4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним
| требованиям:
|
|
| (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных
|
| испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля.)
| 5. Даты:
| начала работ «____»________________ 20___г.
|
| окончания работ «____»________________ 20___г.
|
| 6. Работы выполнены в соответствии с
|
|
| (указываются наименование, статьи
|
| (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов,
|
| разделы проектной документации)
| 7. Разрешается производство последующих работ по
| Заключение по результатам испытаний
|
| (наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)
|
| Дополнительные сведения
|
|
| Акт составлен в _______ экземплярах.
|
|
| Приложения:
|
|
|
|
| Представитель застройщика или заказчика
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
| Представитель лица, осуществляющего строительство
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
| Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного
| контроля
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
| Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
| Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы,
| подлежащие освидетельствованию
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
| Представители иных лиц:
|
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
| (должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Приложение Д (справочное) |