Разработчик: О.В. Нагулова
Дисциплина: Основы микробиологии и иммунологии
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Тема: Учение об инфекционном и эпидемическом процессах
Вы работаете фельдшером кабинета инфекционных заболеваний детской поликлиники. Изучите описание ситуации. Заполните бланк экстренного извещения.
Для справки:
Экстренное извещение об инфекционном заболевании (ф. 058-у) является основным сигнальным учетным документом при регистрации инфекционных заболеваний, заполняемым любым медицинским работником при выявлении инфекционного заболевания, а также при подозрении на инфекционное заболевание. Обеспечивает точный учет каждого случая инфекционного заболевания, необходимый для мониторинга эпидемической ситуации по заболеваемости инфекционными болезнями.
-
МИНЗДРАВ РФ __________________ наименование учреждения |
| Код формы по ОКУД_____________ Код учреждения по ОКПО________ Медицинская документация
Форма № 058-у Утв. Минздрав СССР 04.10.80 № 1030 |
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз _______________________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Пол: ___________________________________________________________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _______________________________________
5. Адрес, населенный пункт _________________________________________________________
Район ___________________________________________________________________________
улица _________________________________ дом № ________ кв. № ______________________
_________________________________________________________________________________
индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания _______________________________________________________________________
первичного обращения (выявления) ___________________________________________________
установления диагноза ______________________________________________________________
последнего посещения детского учреждения, школы ____________________________________
__________________________________________________________________________________
госпитализации ____________________________________________________________________
8. Место госпитализации ____________________________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший_______________
__________________________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _________________________
__________________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего _____________________________________________________________
Кто принял сообщение ______________________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения ____________________________________________________
Подпись пославшего извещение ______________________________________________________
Регистрационный №____________________в журнале ф. №________________санэпидстанции
Подпись получившего извещение_____________________________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
|
Описание ситуации К Вам обратилась мама с ребенком Ивановым Никитой Олеговичем, 2010 года рождения, по поводу появления на коже у ребенка сыпи в виде мелких пузырьков. При сборе анамнеза жизни ребенка и анамнеза настоящего заболевания выяснено следующее: ребенок от первой беременности, роды в срок. Беременность протекала без осложнений. Дата рождения ребенка 6 октября 2010 года. Ребенок проживает с родителями и бабушкой по адресу г. Сызрань, ул. Карла Маркса, 49, кв.131. Бытовые условия удовлетворительные. Посещает детский сад № 15 «Солнышко», последнее посещение 9 ноября 2016 года. Заболел 10 ноября 2016 года с повышения температуры до 37,8, вялости, через несколько часов мама заметила на груди, волосистой части головы единичные элементы сыпи. В этот же день мама обратилась с ребенком к фельдшеру КИЗ детской поликлиники. Осмотрев ребенка, Вы поставили диагноз ветряная оспа. Ребенку рекомендовано лечение на дому с изоляцией от детского коллектива на 9 дней с момента заболевания. Для оповещения службы Роспотребнадзора и регистрации данного случая инфекционного заболевания необходимо заполнить и отправить в городской Центр гигиены и эпидемиологии экстренное извещение об инфекционном заболевании.
Инструмент проверки
-
МИНЗДРАВ РФ Детская поликлиника
г. Сызрани №1 наименование учреждения |
| Код формы по ОКУД_________ Код учреждения по ОКПО_____ Медицинская документация Форма № 058-у Утв. Минздрав СССР 04.10.80 № 1030 |
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз _____Ветряная оспа_____________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество: Иванов Никита Олегович
3. Пол: мужской
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) 06.10.2010 г.
5. Адрес, населенный пункт г. Сызрань
Район ____________________________________________________________________
улица Карла Маркса, дом № 49 кв. № 13
индивидуальная
индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
детский сад № 15 «Солнышко»
7. Даты:
заболевания 10 ноября 2016 года
первичного обращения (выявления) 10 ноября 2016 года
установления диагноза 10 ноября 2016 года
последнего посещения детского учреждения, школы 09 ноября 2016 года
госпитализации ______________________________________________________________________
8. Место госпитализации ______________________________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший_______________
____________________________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения
изолирован на дому до 18 ноября 2016 г
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС 10.11.2016 г. 13ч 40 мин.
Фамилия сообщившего Фамилия обучающегося
Кто принял сообщение ________________________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения 10.11.2016 г. 13ч 40 мин.
Подпись пославшего извещение Подпись обучающегося
Регистрационный №_________________в журнале ф. №_________________санэпидстанции
Подпись получившего извещение_______________________________________________________
|
Использованы материалы источника:
http://dogovor-obrazets.ru/образец/Извещение/17130
Инструмент проверки
За каждое правильно заполненное поле (пропуск)
|
1 балл
|
Поля, не предназначенные для заполнения, не заполнены
|
2 балла
|
Максимальный балл
|
20 баллов
| |
