Курской области
Скачать 140.71 Kb.
|
П Р И К А З
В целях повышения эффективности работы медицинских учреждений и качества оказания медицинской помощи, упорядочения и единообразия ведения первичной медицинской документации, обеспечения полноты и достоверности медицинской информации п р и к а з ы в а е м: 1. Утвердить «Правила ведения медицинской карты стационарного больного (№ 003/у) в круглосуточных стационарах медицинских учреждений Курской области, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования» (приложение). 2. Руководителям медицинских учреждений обеспечить ведение историй болезни в соответствии с «Правилами ведения медицинской карты стационарного больного (№ 003/у) в круглосуточных стационарах лечебно-профилактических учреждений Курской области, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования». 3. Рекомендовать страховым медицинским организациям, работающим в системе обязательного медицинского страхования на территории Курской области, при проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи использовать положения «Правила ведения медицинской карты стационарного больного (№ 003/у) в круглосуточных стационарах медицинских учреждений Курской области, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования». 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя комитета здравоохранения Курской области В.А.Домекина и первого заместителя исполнительного директора Курского областного фонда обязательного медицинского страхования В.Н.Анцупова. 5. Приказ вступает в силу с 1 августа 2011 года.
Правила оформления медицинской карты стационарного больного в круглосуточных стационарах медицинских учреждений Курской области, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования. История болезни является медицинским документом, содержащим сведения о больном, отражающим течение болезни, лечение и его результаты, а так же юридическим документом, свидетельствующим об обоснованности и правомерности действий медицинского персонала, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. История болезни оформляется в приемном отделении медицинского учреждения в момент поступления больного на основании документов, удостоверяющих личность, страхового медицинского полиса и иных медицинских документов. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни (фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес и телефон больного, наименование учреждения или предприятия, где работает больной, занимаемую должность, адрес и телефон ближайших родственников, дату поступления, часы и минуты, кем направлен больной). На титульном листе указывается номер страхового медицинского полиса и наименование страховой медицинской организации. При отсутствии документов и невозможности установления личности больного, находящегося в бессознательном состоянии, данные о "неизвестном" сообщаются телефонограммой в органы внутренних дел. Часы поступления больного в приемное отделение, время его направления в профильное отделение проставляются на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Осмотр пациента, доставленного в круглосуточный стационар по экстренным медицинским показаниям, проводится медицинскими работниками стационарного медицинского учреждения незамедлительно. Осмотр пациента, направленного в круглосуточный стационар в плановом порядке, проводится медицинским работником стационарного учреждения в течение 2 часов с момента поступления. Диагноз направившего учреждения и установленный при поступлении выносятся врачом на лицевую сторону истории болезни. Здесь же указывается номер (наименование) отделения, в которое направлен больной. Дежурный врач приемного отделения проверяет правильность заполнения лицевой части истории болезни, просматривает документы, удостоверяющие личность больного, сопроводительные документы. В случаях, когда больной, находящийся в тяжелом состоянии, поступает сразу же в отделение реанимации, подробная история болезни заполняется врачом той специальности, по профилю которой больной направлен в стационар либо дежурным врачом. Врач-реаниматолог записывает отдельно результаты своего осмотра. После осмотра больного разборчивым почерком делается запись в истории болезни, которая в обязательном порядке начинается с указания времени осмотра, фамилии и инициалов врача. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются детализированно, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания и влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенном туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ инфекции, онкологических заболеваниях, сахарном диабете. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов, синдромов, симптомокомплексов. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. Информированное добровольное согласие больного является необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решается комиссионно (не менее трех врачей), при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно - профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 18 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимается комиссионно (не менее трех врачей), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в истории болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть проинформирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серо-негативном периоде у донора. Запись осмотра дежурного врача заканчивается предварительным диагнозом, определением вида режима, первичными лекарственными назначениями. В отделении больной принимается дежурной медсестрой, о чем делается запись на лицевой стороне истории болезни с указанием даты и времени поступления. Больные, поступающие в часы работы врачей отделений, помимо врача приемного покоя или дежурного врача больницы, осматриваются ординаторами соответствующих отделений, которые устанавливают диагноз, назначают необходимые лечебно-диагностические мероприятия, о чем делают соответствующую запись в истории болезни. В другие часы эти мероприятия выполняет дежурный врач приемного отделения или больницы. История болезни передается заведующему отделением, который закрепляет больного за лечащим врачом (в их отсутствие больного осматривает дежурный врач). При поступлении в отделение больной в плановом порядке должен быть осмотрен в тот же день лечащим или дежурным врачом в течение 2 часов от момента поступления в отделение, о чем в истории болезни делается подробная запись. Осмотр больного, поступающего по экстренным показаниям, осуществляется не позднее чем через час после поступления в отделение. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным – во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Осмотр заканчивается постановкой предварительного диагноза, формулируется план обследования и назначается лечение. При отказе больного от лечения в течение первых суток и невозможностью проведения объективного обследования диагноз выставляется под знаком "?". Оформление дневников должно осуществляться: больным, находящимся в тяжелом или средне - тяжелом состоянии - ежедневно лечащим врачом и (или) дежурным врачом, независимо от дня недели и, при необходимости, несколько раз в день; больным в удовлетворительном состоянии и при проведении реабилитационного лечения на этапе долечивания в медицинских учреждениях санаторного типа дневники динамического наблюдения оформляются не реже трех раз в неделю. В дневниках отражается: дата и время осмотра, наличие жалоб, состояние сна, аппетита, физиологических отправлений, динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра, лабораторных анализах и изменения представлений о больном, эффективность лечения. Все необходимые в истории болезни исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью лечащего (дежурного) врача, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. При вызове к больному дежурного врача персоналом отделения, дежурный врач обязательно указывает в истории болезни свою фамилию, время осмотра, причину вызова, описывает состояние больного на момент осмотра и свои назначения. Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, с указанием точных доз, способа, кратности и длительности приема, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. При назначении, смене, отмене лекарственных препаратов, врачом их назначившим, делается обоснование и фиксируется записью в истории болезни. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в сутки. Бланки с записями данных лабораторных анализов (крови, мочи, биохимических исследований, ликвора и др.) группируются по видам исследования в хронологическом порядке, приклеиваются к специально выделенному для этой цели листу истории болезни. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в неделю, а также после очередного этапа лечения, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном (возможен совместный осмотр заведующего отделением и лечащего врача), с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями и подписываются заведующим отделением лично. При выписке больного из стационара осуществляется также осмотр его заведующим отделением с соответствующей записью в истории болезни. При переводе больного в другое лечебное учреждение делается подробная запись о состоянии больного, диагноз, причины перевода, фиксируется время перевода. Перевод больного санкционируется заместителем главного врача по медицинской части, в его отсутствие - ответственным дежурным врачом. При самовольном уходе больного, находившегося на лечении, делается соответствующая запись в истории болезни, незамедлительно информируется заведующий отделением и администрация медицинского учреждения. Клинический диагноз должен быть поставлен в течение первых трех дней после поступления. В диагностически трудных случаях клинический диагноз может быть поставлен через семь дней, в этих случаях выставляется синдром заболевания. Клинический диагноз или синдром выносится на лицевую сторону истории болезни с указанием даты постановки диагноза и его шифра по МКБ-10 и должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением. Необходимость консультации больных в плановом порядке устанавливает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением. В истории болезни лечащим врачом ставится цель и дается обоснование необходимости консультации соответствующего специалиста. Консультант проводит осмотр больного (по возможности) в присутствии лечащего (дежурного) врача и при необходимости заведующего отделением. Запись в истории болезни обязательно должна содержать дату и час консультации, указание специальности консультанта, его фамилию, инициалы, занимаемую должность, ученую степень и звание. В описательной части консультации должны быть четко изложены данные анамнеза и обследования, не отраженные в истории болезни, а также установленный или предполагаемый дифференциальный диагноз с их подробным обоснованием, подробные лечебно - диагностические рекомендации. При необходимости повторной консультации, должны быть указаны дата и время повторной консультации. Запись консультанта должна быть четко и разборчиво подписана лично консультантом. В случае несогласия с назначениями консультанта, заведующий отделением (дежурный врач) обязан сделать запись с соответствующим обоснованием в истории болезни. Если же рекомендации при экстренных консультациях не могут быть выполнены по каким-либо причинам (ухудшение состояния больного, отсутствие соответствующих лекарственных препаратов, технических средств и т.п.), заведующий отделением (дежурный врач) обязан об этом поставить в известность консультанта и согласовать с ним возможные изменения в выполнении рекомендаций, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни. В случае, когда состояние больного в диагностическом и лечебном плане остается неясным или требуется консультация разных специалистов, заведующий отделением должен принять решение о созыве консилиума, о чем он уведомляет главного врача или его заместителя по медицинской части. О необходимости и обосновании созыва консилиума заведующий отделением делает запись в истории болезни. Запись консилиума делается лечащим врачом в истории болезни и отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума. В случаях, если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав. Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение несет заведующий отделением. В случае, если по каким-либо причинам выполнить рекомендации консилиума невозможно, заведующий отделением обязан поставить об этом в известность председателя консилиума. При поступлении больного в отделение (палату) интенсивной терапии принимающий врач записывает детализированное представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно, заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется статистическая форма 011/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. Должен содержать паспортную часть, развернутый клинический диагноз, в краткой форме историю настоящей госпитализации, данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном (рукописном) виде в двух экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется соответствующей печатью (штампом). При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает в приемное отделение для дальнейшей передачи на станцию скорой медицинской помощи. В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, описание и анализ состояния больного перед смертью, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения (в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время), посмертный эпикриз оформляется совместно дежурным врачом, врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного и врачом профильного отделения. |
Похожие:
 | Ных учреждений Курской области подготовлена для работников оку «Государственный архив Курской области» (далее – оку «Госархив Курской... |  | Управления Росреестра по Курской области изучены вступившие в законную силу решения Арбитражного суда Курской области и судов общей... |
| Курской области ведущей и старшей групп по направлениям деятельности: лесное хозяйство в территориальных органах комитета лесного... | | В отчетном году деятельность архивного управления Курской области (далее архивуправление Курской области), государственных и муниципальных... |
| В отчетном году деятельность архивного управления Курской области (далее архивуправление Курской области), государственных и муниципальных... | | В отчетном году деятельность архивного управления Курской области (далее архивуправление Курской области), государственных и муниципальных... |
| Вестник архивной службы Курской области. Информационно-методический бюллетень для архивных учреждений Курской области [ Текст ]/... | | Вестник архивной службы Курской области. Информационно-методический бюллетень для архивных учреждений Курской области / под ред.... |
| Уставом муниципального образования «Ивановский сельсовет» Солнцевского района Курской области» администрация Ивановского сельсовета... | | «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения муниципальных функций и административных регламентов предоставления... |