Бланк организации-заявителя от _________ № _______
| Заместителю руководителя
Северо-Западного управления Ростехнадзора
Прокопьевой М.В. г. Вологда, ул. Ударников, 17
тел. (8172) 72-35-22
Адрес электронной почты: ggtn@vologda.ru
|
Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы
промышленной безопасности
Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности
заключение экспертизы промышленной безопасности. Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование __________________________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма______________________________________________
Адрес места нахождения ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН _____________________________________________________________________,
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________________ факс _________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения ________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРНИП ___________________________________________________________________,
(государственный регистрационный номер записи о создании
индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о индивидуальном предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________________ факс _________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________ Заключение экспертизы промышленной безопасности:
┌─┐
│ │ документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного
└─┘ объекта;
┌─┐ документация на техническое перевооружение опасного
│ │ производственного объекта в случае, если указанная документация не
└─┘ входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей
экспертизе в соответствии с законодательством о градостроительной
деятельности;
┌─┐
│ │ технические устройства, применяемые на опасном производственном
└─┘ объекте;
┌─┐
│ │ здания и сооружения на опасном производственном объекте,
└─┘ предназначенные для осуществления технологических процессов,
хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов,
локализации и ликвидации последствий аварий;
┌─┐ декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе
│ │ документации на техническое перевооружение (в случае, если
└─┘ указанная документация не входит в состав проектной документации
опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в
соответствии с законодательством о градостроительной деятельности),
консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или
вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности;
┌─┐ обоснование безопасности опасного производственного объекта, а
│ │ также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного
└─┘ производственного объекта.
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта экспертизы промышленной безопасности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________, Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности
руководителем экспертной организации ______________________________________ Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности,
присвоенный экспертной организацией _______________________________________ Сведения об экспертной организации: Полное наименование Автономная некоммерческая организация «Промышленная безопасность»
Сокращенное наименование АНО «Промышленная безопасность»
Организационно-правовая форма Автономная некоммерческая организация
Адрес места нахождения 160004, г. Вологда, ул. Гагарина, д. 7, офис 4
ИНН 3525119210 ,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН 1023500881007, свидетельство серия 35 № 000625347 от 14.10.2002 г., выдано Инспекцией Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по г. Вологде, г. Вологда, ул. Герцена, 1
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Телефон/факс (8172) 53-53-85, адрес электронной почты anopb@mail.ru
Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности № 00-ДЭ-001590 (ПС) от 14.04.2010 г., выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору
Фамилия, имя, отчество эксперта, подписавшего заключение экспертизы промышленной безопасности Лыткин Станислав Константинович Способ получения результата оказания государственной услуги:
┌─┐
│ │ в регистрирующем органе
└─┘
┌─┐
│ │ почтовым отправлением
└─┘
┌─┐
│ │ в электронной форме
└─┘ ___________________ _________________________ "__" ___________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П. |