РАЗДЕЛ IV.
Образцы форм заполнения заявки на участие в конкурсе
Фирменный бланк участника открытого конкурса
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представляемых для участия в открытом конкурсе на право заключения контракта на оказание услуг по страхованию имущества муниципального образования городской округ город Сургут в рамках реализации государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Управление государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на 2014-2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 09.10.2013 № 417-п
Реестровый номер открытого конкурса №_________
№№ п\п
|
Наименование
|
№ страницы
с__ по ___
|
Кол-во
листов
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее количество листов:
|
__________
|
Участник открытого конкурса
(руководитель, уполномоченный представитель) _________________ (Ф.И.О.)
Фирменный бланк участника открытого конкурса
ФОРМА №1
Дата, исх. номер
Уполномоченному органу:
Департамент по экономической политике Администрации города Сургута
Фирменное наименование (наименование) участника открытого конкурса: ________________________________
Место нахождения (для юридического лица)*:_________________________________________________________
Организационно-правовая форма (для юридического лица): ____________________________________________
ИНН (при наличии) учредителей, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа участника открытого конкурса _________________________________
Почтовый адрес (для юридического лица): ___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, сведения о месте жительства (для физического лица)**: ________________________________________________________________________________________________
Номер контактного телефона: ______________________________________________________________________
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
Реестровый номер открытого конкурса №_________
на право заключения контракта на право заключения контракта на оказание услуг по страхованию имущества муниципального образования городской округ город Сургут в рамках реализации государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Управление государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на 2014-2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 09.10.2013 № 417-п.
1. Изучив конкурсную документацию на право заключения вышеупомянутого контракта, а также применимые к данному конкурсу законодательство и нормативно-правовые акты __________________________________________________________________________________________________
(наименование участника размещения заказа)
в лице, ____________________________________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя - для юридических лиц; либо представителя по доверенности для юридического лица и физического лица)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку.
2. Мы согласны доставить товары (выполнить работы, оказать услуги), в соответствии с настоящей заявкой и «Предложением участника открытого конкурса», требованиями конкурсной документации и на условиях, которые мы представили в настоящем предложении:
№п/п
|
Наименование критерия
|
Предложение участника закупки
|
1.
|
|
|
…
|
|
|
n.
|
|
|
3. Мы согласны с тем, что в случае, если нами не были учтены какие-либо расценки на доставку товаров (выполнение работ, оказание услуг), которые должны быть поставлены (выполнены, оказаны) в соответствии с предметом конкурса, данные товары (работы, услуги) будут в любом случае поставлены (выполнены, оказаны) в полном соответствии с «Потребностью заказчика в поставке товаров, выполнении работ, оказании услуг» (Приложение конкурсной документации) в пределах предлагаемой нами стоимости контракта.
4. Если наши предложения, изложенные выше, будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательство подписать контракт с департаментом имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута и поставить товары, выполнить работы, оказать услуги в соответствии с требованиями конкурсной документации и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в контракт.
5. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении _________________________________________________________________________________________________
(наименование участника закупки)
не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотрено Кодексом об административных правонарушениях на день подачи заявки на участие в открытом конкурсе, а также, что отсутствует недоимка по налогам, сборам, задолженности и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня за прошедший календарный год, размер которых превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов, по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период либо наличие указанной задолженности обжалуется нами в соответствии с законодательством Российской Федерации и решение по такой жалобе на день подачи настоящей заявки на участие в открытом конкурсе не принято; отсутствует у участника закупки - физического лица либо у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, которые связаны с поставкой товара, выполнением работы, оказанием услуги, являющихся объектом осуществляемой закупки, и административного наказания в виде дисквалификации; отсутствует между _________ (наименование участника закупки) и заказчиком конфликт интересов.
6. В случае если наши предложения будут лучшими после предложений победителя конкурса, а победитель конкурса будет признан уклонившимся от заключения контракта, мы обязуемся подписать данный контракт на поставку товара (выполнение работ, оказание услуг) в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями нашего предложения.
Участник открытого конкурса
(руководитель, уполномоченный представитель) _________________ (Ф.И.О.)
(подпись, печать)
* адрес места нахождения указывается в соответствии с учредительными документами
** адрес места жительства указывается в соответствии с паспортом
|
|
|
|
ФОРМА №2
|
|
|
|
|
|
|
| ФИРМЕННЫЙ БЛАНК
Предложение участника открытого конкурса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ по потребности
|
Наименование товаров, работ, услуг
|
Характеристика товаров, работ, услуг (функциональные, технические, качественные, эксплуатационные и количественные характеристики)
|
Единица измерения
|
Кол-во
|
Цена 1 ед. изм. товара, работ, услуг, руб.
|
стоимость, руб.
|
1
|
2
|
3
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
Оказание услуг по страхованию имущества муниципального образования городской округ город Сургут в рамках реализации государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Управление государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на 2014-2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 09.10.2013 № 417-п
|
В соответствии с требованиями разделов II «Информационная карта конкурса» и приложением № 1 к разделу III «Потребность заказчика в поставке товаров, выполнении работ, оказании услуг» (техническое задание)
|
усл.ед.
|
1
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участник открытого конкурса ______________________
|
_____________________________
|
_______________
|
|
|
(руководитель, уполномоченный представитель)
|
(подпись, печать)
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
ФОРМА №3 ФОРМА ДОВЕРЕННОСТИ НА УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ИМЕЮЩЕЕ ПРАВО ПОДПИСИ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИНТЕРЕСОВ ОРГАНИЗАЦИИ-УЧАСТНИКА ОТКРЫТОГО КОНКУРСА
Дата, исх. номер
ДОВЕРЕННОСТЬ № ____
город
_________________________________________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Юридическое лицо – участник закупки:
_________________________________________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________________________________________
действующего на основании ____________________________________________________________ доверяет _________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт серии __________ №_________ выдан __________________ «____» _______________________________
представлять интересы _____________________________________________________________________________
(наименование организации)
на конкурсах, проводимых Департаментом по экономической политике.
В целях выполнения данного поручения он уполномочен представлять единой комиссии необходимые документы, подписывать и получать от имени организации - доверителя все документы, связанные с его выполнением.
Подпись _____________________________ ________________________ удостоверяем.
(Ф.И.О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по «____» __________________________ _____ г.
Руководитель организации ________________________ ( ___________________ )
(Ф.И.О.)
М.П.
ФОРМА № 4
ФИРМЕННЫЙ БЛАНК
Сведения об опыте участника по успешному оказанию услуг сопоставимого характера и объема
Информация об объеме обязательств (в суммарном стоимостном выражении) участника конкурса по договорам (контрактам) страхования, заключенным для оказания страховых услуг за период 2011, 2012 и 2013 годов по следующим категориям имущества:
- объекты жилого фонда в кирпичном/панельном и деревянном исполнении, находящиеся в муниципальной собственности;
- объекты нежилого фонда (объекты социальной сферы со стационарным проживанием граждан пожилого возраста, инвалидов и детей, объекты с массовым пребыванием людей, административные здания, потенциально опасные объекты) в кирпичном/панельном и деревянном исполнении, находящиеся в муниципальной собственности:
№ п/п
|
Наименование объекта страхования
|
Период страхования
|
Страхователь по договору (контракту) (наименование, адрес, телефон, факс)
|
Размер страховой суммы по заключенному договору (контракту) страхования, руб.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
Участник открытого конкурса
(руководитель, уполномоченный представитель) _________________ (Ф.И.О.)
ФОРМА № 5
ФИРМЕННЫЙ БЛАНК
Сведения об обеспеченности участника закупки материально-техническими ресурсами в части наличия у участника закупки собственных или арендованных производственных мощностей, технологического оборудования, необходимых для выполнения работ, оказания услуг
Информация об объеме страховых резервов, сформированных в соответствии с Правилами формирования страховых резервов по страхованию иному, чем страхование жизни, утвержденных Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 11.06.2002 № 51н, на последнюю отчетную дату по учетной группе договоров (контрактов) страхования следующих категорий имущества:
- объекты жилого фонда в кирпичном/панельном и деревянном исполнении;
- объекты нежилого фонда (объекты социальной сферы со стационарным проживанием граждан пожилого возраста, инвалидов и детей, объекты с массовым пребыванием людей, административные здания, потенциально опасные объекты) в кирпичном/панельном и деревянном исполнении:
№ п/п
|
Учетная группа договоров (контрактов) страхования (по категориям имущества)
|
Наименование страхового резерва
|
Сумма страхового резерва, руб.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
Участник открытого конкурса
(руководитель, уполномоченный представитель) _________________ (Ф.И.О.)
ФОРМА №6
ФИРМЕННЫЙ БЛАНК
Сведения об обеспеченности участника закупки трудовыми ресурсами
Количество обособленных подразделений, имеющих полномочия по самостоятельному принятию решений на заключение, изменение, расторжение договоров страхования (при этом страховая сумма (лимит ответственности) по самостоятельному принятию решений о заключении договора страхования по каждому договору страхования не менее 100 (сто) миллионов рублей) и самостоятельному принятию решений на урегулирование убытков и осуществление страховых выплат (при этом урегулирование каждого убытка и сумма каждой страховой выплаты не менее 100 (сто) миллионов рублей) - _____.*
* Для подтверждения вышеуказанной информации в составе заявки могут предоставляться копии документов, подтверждающих учреждение обособленных подразделений, имеющих соответствующие полномочия.
Участник открытого конкурса
(руководитель, уполномоченный представитель) _________________ (Ф.И.О.) |
